多部位创伤病例如何处理？总结创伤类型、检查流程与预后判断

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原文发表于2024年1月15日

Virginie Wurlod, Dr. med vet, DACVECC, DECVECC

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急诊病例中多发性损伤（指同一时间内遭受多个身体部位的严重创伤，通常由于交通事故、暴力事件或自然灾害等原因造成）是非常棘手的一类病例。肉眼观察非常严重的外伤（如撕脱伤）确实特别麻烦，但我们更容易忽视致命的内部损伤，导致更为严重的情况，如心肺骤停。

外伤类型

外伤可由多种原因造成，如交通事故、咬伤、高楼坠落或枪伤。

这些损伤分为两种：钝性创伤或穿透性创伤。这两种损伤都会影响所有器官系统，因此全身评估非常重要。

几项流行病学研究表明，外伤动物大多为幼龄雄性动物。老年动物只占外伤的9%，只有6%的外伤动物有既往病史。如果护理得当，外伤动物出院后的存活率通常很高（85%-88%）。

根据不同研究，最常见的外伤包括：

1.胸部损伤：比例为38-72%（肺挫伤、气胸、血胸和肋骨骨折）；

2.腹部损伤：12-50%（腹腔积血[23-38%]、泌尿道破裂[2-3%]、腹壁疝[5%]）；

3.头部损伤24-25%；

4.骨科损伤：骨折和脱臼（87%）；

5.软组织损伤：擦伤（56%）、撕裂伤（26%）、皮下气肿（10%）和大面积脱皮（8%）。

外伤动物的初步处置

当多发伤病例出现在急诊室时，初步建议按照ABCD方法（气道、呼吸、血液循环和神经障碍）。

气道与呼吸

可以同时对外伤动物进行气道和呼吸评估。原发性气道阻塞或疾病在外伤动物中并不常见，但在头部和颈部严重受伤时可以观察到。

另一方面，多数的钝性创伤动物中存在异常的呼吸模式。肉眼观察气道和呼吸模式以及胸部听诊是定位和诊断这些问题最有效的方法。此外，脉搏血氧仪和针对外伤的胸部超声重点评估（tFAST）有助于评估氧合和胸腔内损伤。

所有多发伤病例都应进行胸部X光检查，但前提是动物病情足够稳定。如果怀疑有气胸，应在拍片前做胸腔穿刺术。

出现呼吸困难的动物通常可分为两大类，每一类都有针对性的治疗方法：

1）呼吸频率和/或呼吸努力增加的动物。

呼吸频率增加常见于疼痛严重的动物，或肺挫伤或轻度气胸的动物。呼吸努力增加通常与胸膜腔疾病有关，常见于严重气胸或血胸动物。

呼吸困难的动物应尽快吸入氧气流或置于氧气笼中。应避免应激，并尽量减少约束。

2)呼吸暂停-通气不足动物。

多发伤病例中，处于通气不足状态/呼吸暂停的动物并不常见，但有脑外伤、严重胸膜腔疾病（气胸或膈疝）或心肺骤停的动物中可以见到。

严重胸部损伤伴有多处肋骨骨折的动物也可能由于疼痛而出现通气不足。窒息或严重通气不足的动物应插管并正压通气，以维持呼气末CO2正常和氧合状态正常。

血液循环

外伤动物的血流灌注评估是至关重要的，因为许多外伤都与急性出血有关。应评估灌注参数，如心率、粘膜颜色、毛细血管再充盈时间、脉搏质量、四肢温度、直肠温度和血压。

低血容量性休克是外伤动物最常见的休克类型，所有病例均应采取液体复苏。液体复苏可使用不同类型的液体：等渗晶体液、7.5%高渗盐水、合成胶体液或血液制品。大多数外伤动物对1/4冲击剂量的等渗晶体液（10-20 mL/kg，静脉注射15-20分钟）反应良好。

如果怀疑有脑外伤，可使用高渗盐水来恢复血管内容量和降低颅内压（3-5 mL/kg，静脉注射5-10分钟）。如果怀疑大量失血，应考虑使用血液制品来恢复适当的携氧能力和凝血能力。合成胶体液的使用越来越关注，因此应根据具体情况评估是否将其作为治疗失血性休克的首选药物。一旦初步的液体疗法结束，应重新评估所有灌注参数。如果动物仍处于休克状态，再继续液体复苏。

神经障碍

多发伤病例进行全面的神经学评估非常重要，以排除潜在的脑外伤，可帮助判断更准确的预后。如果给予任何阿片类药物，这之前做简短的神经学评估非常重要，因为它们可能会影响精神状态和脑神经评估。

神经学评估应包括精神状态、脑神经功能、步态、运动功能和痛觉。动物是否反应灵敏，是否有正常的威胁反应和瞳孔对光反射？是否存在瞳孔大小不等？动物是否能移动并能感觉所有的肢体？

脑外伤动物在初步和连续的神经学检查时，通常使用改良格拉斯哥昏迷评分（MGCS），有助于客观评估和判断预后。

MGCS对动物的运动能力、脑干反射和意识水平进行评估，每项评分从1到6分不等。最终得分是每个类别的得分总和。得分越高，表明存活率越高。

一旦对"气道-呼吸-血液循环-神经障碍"进行了评估，就应考虑镇痛。理想药物是mu-阿片受体激动剂，优点是起效快速和可逆转。美沙酮、芬太尼、氢吗啡酮和吗啡都是不错的选择。丁丙诺啡也可以使用，但起效较慢，不太适合外伤动物。布托啡诺是一种有效的镇静剂，但镇痛效果对于多发伤病例略差。

为了避免继发性肾损伤，非甾体类抗炎药（NSAIDs）应在动物血容量完全复苏并且水合状态正常之后再使用。在初步稳定病情的阶段中，不建议使用皮质类固醇。

全面评估

在关注ABCD之后，需要评估其他所有的损伤，尤其要关注内脏损伤、泌尿道损伤、伤口和骨折。

多种诊断方法可用于评估创伤。这些方法包括紧急血液检查和FAST扫描，以及全套血液检查、X光检查、造影剂检查、全身CT和MRI。

紧急血液检查

初步的紧急血液检查用于评估可能的急性出血和异常灌注。最好包括以下内容：

1）红细胞压积/总固体（PCV/TS）。评估PCV/TS有助于诊断急性出血及其严重程度。如果PCV和TS均正常，则不太可能出现严重出血；但应在液体复苏后重新检查PCV/TS。如果PCV正常，但TS偏低，则应怀疑急性出血。PCV正常而TS偏低与蛋白质流失和脾脏萎缩有关。如果PCV和TS都偏低，则应考虑严重出血。内脏出血的典型部位包括腹膜和腹膜后间隙、胸腔以及骨折部位周围。

2）血尿素氮（BUN）。氮质血症可见于外伤动物，最常见的是肾脏灌注不足导致的肾前性氮质血症。但如果没有进一步检查，无法排除既往存在的肾脏疾病。

3)葡萄糖。由于创伤期间和创伤后儿茶酚胺的大量释放，多发伤动物常出现高血糖。

4)乳酸。当外伤期间发生大量出血时，组织灌注不足会导致细胞无氧代谢和乳酸浓度增加。因此，乳酸是评估灌注非常好的指标。连续测量也有助于评估治疗反应。

创伤超声重点评估（FAST）扫描

腹部和胸部FAST扫描已发展为用于筛查钝性和穿透性创伤的技术，对诊断腹腔、胸腔和心包是否存在积液具有很高的灵敏度：它们通过评估以下位置来筛查腹腔和胸腔：

1）腹部。膈-肝视图，然后是脾-肾视图、膀胱-结肠视图，最后是肝-肾视图，评估腹部的四个象限。检查时动物处于侧卧位。

2)胸部。双侧胸导管部位视图评估气胸、心包部位视图和膈-肝视图。检查时可以让动物侧卧位或俯卧位。

FAST技术既经济实惠又无辐射性。它们可以快速评估内脏损伤，并可连续检查。

如果在FAST扫描中发现有腹腔游离液体，建议进行腹腔穿刺，并评估液体性质。如果腹腔积液的PCV/TS与外周血相似，则说明存在活动性出血。如果抽出液体呈血清样或黄色，则应怀疑尿腹症，可比较积液与外周血的肌酐和钾浓度。尿腹症动物的钾和肌酐浓度应明显高于外周血液。

伤口和骨折

大面积伤口和撕脱伤可能是令人不安的场面。但重要的是要记住，如果没有伴有大量出血，这些伤口对动物生命的直接威胁很低。

出现伤口时应及时包扎，以防污染，并立即给予抗生素治疗。一旦病情稳定后，应立即修剪、清洁和冲洗伤口，再缠上新的绷带。伤口一般不需要一期闭合，最好在第二天重新评估伤口，让部分组织有时间自行脱落。

出现骨折时应进行彻底评估，同时牢记骨折可能是严重出血的来源。应对所有肢体进行骨科检查，检查是否有肿胀、震颤、不稳定和疼痛。应评估脊柱是否有骨折，还应进行直肠检查以发现有无骨盆骨折。

如果可能，应使用石膏或夹板固定肘部和膝关节远端的肢体骨折。应等到动物病情稳定到可以深度镇静时再进行X线检查。如果怀疑脊柱骨折，应将动物固定在硬板上。

预后

动物创伤分诊评分法

随着各种评分系统的使用，预后更加准确。动物创伤评分（ATT）是评估动物外伤严重程度的常用方法，旨在基于损伤严重程度判断预后。

ATT评分系统包括六个类别（灌注、心脏、呼吸、眼部/肌肉/皮肤、骨骼和神经），每个类别可按照0-3分进行评分（0分表示轻微或无损伤，3分表示严重损伤）。每个类别的分数相加，最终得分反映了损伤的严重程度。该评分系统易于使用，只需完成初步体格检查即可。

在一项评估ATT评分效果的研究中，幸存动物的ATT分数明显低于死亡动物。ATT评分也是预测动物受伤七天后存活可能性的重要指标。

ATT评分是一种有用的预后工具。但它不应该取代分诊和全面身体评估，尽管通常还需要额外诊断来充分评估和诊断全部伤情。

除了及时分诊外，本文开头提到的ABCD方法还能帮助医生关注有致命危险的潜在损伤，并降低忽视内脏损伤的误诊风险。

实用工具推荐

本文中提到的两个评分工具-格拉斯哥昏迷评分和动物创伤评分，在宠医客App里有专门的实用工具，打开宠医客App-首页-医学工具就可以看到下面截图中红色方框，分别是昏迷评分和动物创伤评分的工具入口。点击后可以看到使用页面，按照页面说明打分，即可得到评分结果。欢迎大家使用。

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