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因宠物太粘人，肾病患者紧急入院！新指南提出预防措施

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-09-20 18:35

仅供医学专业人士阅读参考

家养宠物对肾病患者的情感和生活质量有好处，牢记3个注意事项，便可不必过分担忧。

在居民可支配收入增加、单身经济及银发经济背景（即老龄产业）的推动下，中国养宠物群体规模日益增大，根据《2021年宠物行业白皮书》（消费报告）数据显示，2021年城镇宠物（犬猫）主约有7000万人。不少肾病患者也对拥有一个自己的“毛孩子（宠物）”一事十分动心，但总有些许犹豫，特别是腹膜透析（PD）患者难免担心感染相关问题。

今天，我们将分析一例与此相关的精彩病例，并结合国际腹膜透析协会（ISPD）发布的《腹膜炎指南建议：2022年预防和治疗更新》（后称新指南），与大家分享该指南对饲养宠物的PD患者的新建议。

高龄患者紧急入院，情况惊险！

2019年8月9日，一名75岁男性因腹痛1周，并伴腹透流出物混浊被送入肾内科。患者自述患有终末期肾脏病（ESRD），接受连续不卧床腹膜透析（CAPD）已有5年，白日使用1.5%低钙透析液4-5h，3次/天，夜间使用2.5%低钙透析液8-10h/晚。患者既往有高血压病史，入院因血压低而停药，服药史不详。

图1.当天收集的混浊PD流出物。

▌入院体查：

血压110/75mmHg，呼吸16次/分，脉搏76次/分，体温36.8℃。腹部检查显示腹部柔软，触诊下腹部中度压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。PD导管出口处未见异常分泌物或红斑，导管未见损坏。其余查体未见明显异常。

▌入院时实验室检查：

血常规检查：白细胞（WBC）计数5.00×109/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例14.1%，红细胞（RBC）计数3.43×10 12 /L，血红蛋白为83.10g/L，血小板计数为110×10 9 /L。

▌生化常规检查：钠137.00mmol/L，钾2.97mmol/L，氯化物95.0mmol/L，葡萄糖7.4mmol/L，血尿素氮21.76mmol/L，肌酐878.2μmo l/L。B型钠尿肽（BNP）为 135pg/ml，肌红蛋白为402.4ng/ml。

▌初步腹腔流出物分析显示：WBC计数1537.0×106/L，氯化物105.8mmol/L，葡萄糖20.8mmol/L，总蛋白2.59g/L，乳酸脱氢酶（LDH）54.8U/L，腺苷脱氨酶（ADA）0.9U/L。

根据病史、体格检查和实验室检查结果以及PD流出液进行分析，患者确诊为腹膜透析相关性腹膜炎。除了相关的对症治疗外，医生首先对患者进行了经验性抗生素治疗。

治疗方案几经更改，困难重重

患者入院后的治疗经过如图2所示。

图2.患者接受抗生素治疗的过程（点击放大查看）

图3. 入院后抗生素治疗期间，患者PD流出液中WBC的变化。HD：血液透析，DC：出院。

该患者血液中未见细菌感染，而初始腹腔流出物的最终培养结果提示存在多杀巴式杆菌。

在治疗初期，从图2可以看出医生根据药敏试验尝试了不同类型的抗生素，但是效果并不令人满意。2019年8月23日，由于感染严重，患者CAPD无效，开启了临时HD。直至2019年8月30日静脉使用抗生素氨苄西林/舒巴坦后，腹腔流出物WBC计数明显改善，继续抗生素治疗，直至腹腔流出物WBC计数低于100×10 6 /L且PD流出物清亮（图4），感染终于得到控制。此后停止临时HD，恢复CAPD。

图4 当天收集的清亮PD流出物。

出院后患者恢复情况良好，患者及家属表示愿意配合医生进一步询问，追寻此次感染真相。

追踪感染危险因素，总结经验

▌1.多杀巴式杆菌从何而来？

多杀巴式杆菌是一种动物源性革兰氏阴性杆菌，通常由猫携带。除了常见的部位，如位皮肤和软组织外，据报道，多杀巴式杆菌在PD患者中出现的频率更高。

患者回忆说他家里养了一只猫，当他进行CAPD时，猫咪常会玩弄管道或与患者接触。这提示了患者的感染途径。

医生从这个病例受到启发，另外再回顾了28个疑似与家猫亲密接触，而引起腹膜透析相关性腹膜炎的病例，总结了如图5中A、B、C三种情景，是导致该病的主要危险因素。

图5.养宠物的患者，居家PD期间可能存在的风险。

A情形描述了不使用PD机器时，疑似宠物在机器附近玩耍或休息，将细菌传播到机器；B情形是患者在使用或准备使用PD机器时，发现导管被家庭宠物咬伤；C情形是使用PD机器时，患者与宠物有过亲密接触。

而D情形是正常情况下，患者居家PD的过程示意图。以此作为对照，E情形描述了患者与宠物亲密接触后细菌进入腹部，引起腹膜感染的整个流程。

▌2.腹膜炎的定义是什么？

新指南建议，存在＞2以下种情况时应诊断腹膜炎：

1）与腹膜炎一致的临床特征，即腹痛和/或透析液混浊；

2）透析流出液WBC>100/µL或>0.1×109/L（停留时间至少2小时后），多形核白细胞（PMN）>50%；

3）阳性透析流出液培养。

新指南推荐根据培养鉴定出的微生物来诊断腹膜炎，并建议将导管相关性腹膜炎定义为：3个月内，与导管感染（出口部位或隧道）同时发生的腹膜炎。

2019年患者的最终诊断为“腹膜透析相关性腹膜炎”，如果这一病例发生于2022年的今天，各位读者认为应该如何诊断？欢迎留言讨论。

▌3.家养宠物的PD患者应如何做好预防措施？

新指南关于携带宠物的PD患者有新建议[2]：

1、为尽量减少宠物相关性腹膜炎风险，PD患者应在进行PD交换和处理宠物前后严格洗手，并确保较高的家庭环境卫生标准。

2、家养宠物应严格远离透析设备，在透析治疗过程中不得进入房间。

小结

多杀巴式杆菌引起的腹膜透析相关性腹膜炎，可以通过适当的抗生素治疗得以治愈，但尚未研究其复发情况。如果让宠物远离患者PD过程，感染途径可能会被切断。值得庆幸的是，有文献指出，多杀巴式杆菌引起的腹膜透析相关性腹膜炎，除长期顽固性腹膜炎外，无需拔管。

此案例中，考虑到患者个人意愿，医生决定继续使用抗生素治疗，尽管超过了ISPD新指南建议的最长持续时间，幸而最终医患并肩战胜了疾病，这对未来进一步探讨腹膜透析相关性腹膜炎的抗生素疗程时长提供了证据。

值得提示的是，这样做仍然存在住院时间延长、腹膜损伤、真菌性腹膜炎风险增加和死亡率升高的可能 [2] 。

参考文献：

[1]Mu， H.， Yang， M.， Zhang， Y. et al. Pet-related Pasteurella multocida induced peritonitis in peritoneal dialysis：a case report and review of the literatures. BMC Nephrol 21， 102 （2020）.https：//doi.org/10.1186/s12882-020-01765-1

[2]Li PK， Chow KM， Cho Y， Fan S， Figueiredo AE， Harris T， Kanjanabuch T， Kim YL， Madero M， Malyszko J， Mehrotra R， Okpechi IG， Perl J， Piraino B， Runnegar N， Teitelbaum I， Wong JK， Yu X， Johnson DW. ISPD peritonitis guideline recommendations：2022 update on prevention and treatment. Perit Dial Int. 2022 Mar；42（2）：110-153. doi：10.1177/08968608221080586. PMID：35264029.

本文首发：医学界肾病频道

本文作者：王大宝

审核专家：李青教授

责任编辑： CiCi

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