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妊娠高血糖：产后如何科学哺乳及管理血糖？

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-09-21 00:35

【医问医答】是内分泌时间为广大内分泌医护同仁解疑答惑的栏目，每周六准时上线。

本期提问主题：【胰岛素使用】。就这个主题遇到哪些临床疑问，文末右下角留言提问吧！编辑会挑选最有料的 1 个问题进行优先回答。

（因无法全面了解病史，病例请前往丁香园论坛讨论）

@普瑞巴林 问内分泌时间：妊娠糖尿病产后哺乳期胰岛素或降糖药使用有何注意事项？

@优优行医版主 答：

妊娠期间的高血糖分为糖尿病合并妊娠 (diabetes in pregnancy,DIP) 和妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）。DIP 包括孕前已诊断的糖尿病和妊娠期间首次诊断的糖尿病,GDM 是指妊娠期间发生的高血糖但血糖值未达到 DIP 的诊断标准。

产后如何科学哺乳

起初每日母乳喂哺的次数可根据宝贝的饥饱和母亲饱胀的感觉来决定。这既可使乳汁及时排空，又能通过婴儿频繁的吸吮刺激母乳的分泌。婴儿 2～3 个月后逐步养成每 3～4/小时吃一次相对定时的哺乳规律。

每次喂奶前乳母先清洗双手，用清水或干净的湿毛巾擦洗。但不要用肥皂洗，否则会损伤的皮肤。每次哺乳后用 1～2 滴乳汁涂在上，以保护皮肤。每次喂 20 分钟左右 (每侧 10 分钟)。

产后血糖管理注意事项

产后应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖。

糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，多数患者产后 24 h 内胰岛素的用量为原用量的 1/3～ 1/2, 第 2 天以后约为原用量的 1/2～ 2/3, 约在产后 1～ 2 周胰岛素的用量逐渐恢复到妊娠前水平。

妊娠期糖尿病使用胰岛素者，多数分娩后可停用胰岛素，继续监测血糖。

分娩后血糖正常者应在产后６周行 75 g OGTT，重新评估糖代谢情况，对于存在高危因素的妇女，即使 OGTT 筛查为正常，也应每年重复进行 1 次 OGTT 筛查，无高危因素的妇女，若 OGTT 筛查正常，则可每 3 年行 1 次 OGTT 筛查。若产后 OGTT 筛查结果为 IGT，则需每 3 个月随访 1 次。

生活方式干预，膳食纤维结合有规律的锻炼。

一般建议非母乳喂养的妇女产后热量摄入为 104.6 k J/（kg·d），母乳喂养的妇女为 113.0～125.5 k J/（kg·d）。膳食纤维可提高胰岛素敏感性。富含纤维的食物包括豆类、谷物、水果、蔬菜、全麦面包、低脂奶等。结合有规律的锻炼：每日最少 30 分钟中等强度的活动, 如慢跑、快走、散步、爬山、骑自行车、游泳等, 每周不少于五次。

哺乳期降糖

哺乳期的血糖控制目标与一般糖尿病患者相同。

国际妇产科联盟（FIGO）认为胰岛素及口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在哺乳期均可以使用, 美国内分泌学会临床实践指南和 NICE 指南也认为二甲双胍和格列本脲在乳汁中的含量不足以使婴儿发生低血糖。

但目前二甲双胍、格列本脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证, 在患者知情同意基础上, 部分孕妇可谨慎使用。

优先选择胰岛素

胰岛素为大分子降糖药物，母乳中的胰岛素即使进入婴儿消化道内，也会被消化、破坏，不会对婴儿产生不良影响，所以胰岛素是糖尿病患者哺乳期的优先选择。

二甲双胍

研究显示，校正体重后，婴儿从乳汁中摄入二甲双胍的量少于母亲服药剂量的 0.4% ，远远低于哺乳期禁止应用药物的 10% 的界线。服用二甲双胍对新生儿未见不良影响。但是尚不排除存在一定的远期风险。

二甲双胍临床应用注意事项：

①当糖尿病妇女哺乳期拒绝应用胰岛素治疗或在明显的胰岛素抵抗时，如果二甲双胍通过良好的血糖控制带来的好处超过药物对新生儿存在的可能风险，在告知母亲可能存在风险，获得母亲的知情同意后，可以用于哺乳期血糖控制。②虽然二甲双胍在血浆中存在峰值血药浓度，但其在乳汁中的浓度是平稳的，这就意味着母亲可以在服药期间随时哺乳。尽管如此，但研究者仍建议母亲在服二甲双胍前哺乳，且在服药后 2～3 小时内不要哺乳，最大限度地减少婴儿摄入的二甲双胍的量。

第二代磺酰脲类降糖药

加拿大研究人员给予刚分娩的产妇第二代磺脲类药物（格列本脲及格列吡嗪）治疗，结果显示，在产妇乳汁中均未检测到格列本脲或格列吡嗪。估算婴儿暴露的药物最大剂量不到产妇体重调整剂量（WAMD）的 1.5%。进入乳汁的剂量很低，且未发现婴儿出现不良反应，该研究中认为服用第二代磺酰脲类药物的糖尿病母亲可以对婴儿进行母乳喂养。

但是，由于数据来源于单个研究且样本量较小，因此，国外研究者也认为在哺乳期使用磺脲类降糖药要谨慎，应该密切监测被哺乳婴儿是否有低血糖发生。

第一代磺脲类药物

通过促进胰岛 B 细胞分泌胰岛素降低血糖。该类药物可通过母乳进入婴儿体内，造成婴儿胰岛β 细胞分泌增加，使婴儿发生低血糖。

其他降糖药

①糖苷酶抑制剂: 常用的有阿卡波糖和伏格列波糖。对于糖苷酶抑制剂在哺乳期的使用，只有相关的动物研究，尚缺乏在人类哺乳期使用糖苷酶抑制剂的研究报道。

②噻唑烷二酮类降糖药: 已有研究评价噻唑烷二酮类药物在动物哺乳期使用的安全性，结论为无证据表明此类药物可致动物畸形。但目前尚缺乏足够的证据支持在人类哺乳期使用噻唑烷二酮类药物。

总之，从国外的研究数据可以看出，部分口服降糖药在权衡利弊及知情同意的情况下可用于哺乳期妇女，但仍需更多的循证医学证据。

从药物安全性角度出发，与磺脲类药物相比，更有望把二甲双胍作为特殊人群哺乳期的一线用药，当然这些还有待进一步临床研究给出更多循证医学证据。

而目前，其他用于治疗 2 型糖尿病的口服降糖药，如糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和格列奈类，还没有在人类哺乳期使用的研究报道。

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本文作者 | 优优行医，丁香园论坛内分泌版版主

责任编辑 | 张开平；题图 | 视觉中国

GIF 创意 | 张开平；设计 | 董嘉俊

参考文献：

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