【干货分享】膀胱切开术的全面分析及手术操作详解

膀胱切开术的全面分析及六个手术步骤的操作详解

作者：Eric R. Pope, DVM, MS, DACVS Ross University

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膀胱切开术的应用范围包括探查下泌尿道、移除膀胱或尿道结石（图1），纠正输尿管异位开口，移除团块（比如息肉）以及活检。

膀胱移除的方法有两种：（1）腹中线开腹探查的开放式路径（2）结合膀胱镜检查或尿道镜检查在腹中线下方开口的局部手术路径。

虽然局部切开的侵入性较小，但是费用也比传统术式高很多，并且需要特殊设备支持。总的来说，经腹中线开腹的膀胱切开术仍然是最常见的手术通路。

图1. 移除多个结石的膀胱切开术

01

摆位和定位

手术采用的是仰卧位。如果需要尿道插管的话，可以将公犬后肢向尾侧拉伸，这样可以将阴茎包皮暴露于术野中方便操作。将母犬或者猫咪的后腿摆成所谓的“青蛙腿”姿势，尾巴垂于手术台，这样在术中能够很方便地做正向或逆向的尿道插管操作。公猫做膀胱切开术时同时做尿道插管或者会阴部尿道造口时也可以用这种摆位。

腹部毛要剃干净并且无菌准备，范围是从剑状软骨到耻骨末端，也可以把会阴部包含在内。包皮和阴茎应该用无菌溶液（比如0.05%洗必泰溶液）冲洗并按照外科无菌要求进行术前准备，暴露于术野中以便术中插管。

在猫和母犬的腹中线切开术中，术野仅仅是从脐孔后方到盆骨前缘。公犬手术常在阴茎包皮旁边做一皮肤切口。对阴茎包皮末端的浅表静脉和皮下血管进行结扎或电凝止血能够将出血量降到最低。横切包皮肌，将包皮向反方向牵拉，然后做腹中线开腹术。可以用缝线标记阴茎包皮肌，这样在缝合时就很容易找到它。

虽然膀胱切开术的开口在膀胱背侧壁或腹侧壁都可以，但是我们更推荐开口于腹侧面，因为这能够更好地暴露膀胱腔内的情况——尤其是膀胱三角区——如果需要扩大暴露范围的话，还能够将术野继续扩大到尿道近端。

02

插管

膀胱长时间暴露于体外或对其反复操作会使膀胱壁水肿并增厚，用缝线固定膀胱可以避免多次抓取膀胱。

尿道插管可以按正常方向进行（从膀胱到尿道口）也可以反向进行（从尿道口到膀胱），或者两个方向都尝试以确定泌尿道通畅，发现尿道结石也可以这样冲刷结石。

在小型母犬和母猫体内放置留置导尿管，有时很难操作成功，这时可以将一根导尿管按正常方向从膀胱插入，然后将其连接在留置导管的顶端，抽掉正向进入的导管，可以让留置导管穿过尿道进入膀胱内。

03

缝合

可用缝合方式有简单间断缝合、简单连续缝合、反向简单连续缝合（比如库欣氏缝合）、单层库欣氏缝合以及库欣氏缝合结合伦孛特缝合。当膀胱壁增厚或变脆时注意避免使用反向缝合。

正常的或增厚的膀胱壁可以用简单连续缝合，这种缝合法只穿透浆膜肌层和粘膜下层，而不穿透粘膜层。相邻的针眼间隔应在3~4mm并且沿切口两侧分布均匀。对于正常的膀胱，术者可以自由选择库欣氏缝合配合简单连续缝合，但是没有文献表明单层缝合有什么优点。如果采用反向缝合，要注意避免过度翻转组织，否则将导致阻塞。

单丝耐久的可吸收缝合材料，比如3-0到5-0尺寸的聚卡普龙25或者glycomer 631配合圆针效果就不错。穿透粘膜下层时会感受到组织的阻力。

膀胱切开术缝合时的重要注意事项

有很多种缝合方法都能成功缝合膀胱，避免并发症的关键点有以下：

1

膀胱愈合很快，一般在3周内就能完全恢复正常强度。

2

粘膜下层也需要缝合，这是膀胱的动力结构。

3

同一层粘膜可以重叠，这样伤口强度会恢复得更快，并且不会减小膀胱容量。

4

要尽可能减少缝合材料穿透膀胱腔体，特别是有慢性或反复发作的尿道感染的动物要注意，这有可能诱发结石形成（图2）。

5

缝合不能让液体漏出，并且不会因为排尿时的压力而裂开。

图2 .一只曾经由于尿道感染而多次切开膀胱以移除结石的犬，图中是从膀胱腔内取出的缝线。

04

术后护理

向膀胱注满生理盐水来检查是否有渗漏，若发现渗漏可以简单结节缝合或者十字缝合封闭。在常规关腹操作前应该用温热盐水冲洗术部。公犬被横切的阴茎包皮肌也要缝合。如果是为了清除结石而切开膀胱，术后应该进行X线或者其他适合于结石性质的影像学检查以确认膀胱和尿道内的结石已经全部移除。即使膀胱和尿道在术中被冲洗得很充分，结石未清除干净仍是很可能的事情。

术后要监控排尿量和尿液性状（比如血尿），同时应该继续静脉补液以降低血凝块导致阻塞的风险。围手术期内都可以用阿片类药物进行疼痛管理。可透过粘膜的丁丙诺菲（放置于颊囊）用于猫的效果很好。犬病例只要没有脱水并且肾功能正常，就可以持续3~5天使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）来达到抗炎和镇痛的目的。NSAIDs的术后单次用药剂量可以根据前面提到的几个要点来决定。

05

并发症

膀胱切开术的术后并发症并不常见，但是需要监护动物是否出现伤口裂开（图3）、感染、持续性血尿、排尿特别疼痛以及阻塞。感染、缝合不完整或者排尿不畅引发的腔内压力过大都有可能导致缝合后的伤口裂开或者渗漏。

图3.这只犬在使用简单连续缝合闭合破裂的膀胱后出现尿液渗漏进腹腔。

06

手术器械与物品

· 普通手术包（刀柄、组织钳、持针器、手术剪、止血剂）。

· 腹部牵开器

· 外科和剖腹手术海绵

· 尿道或输尿管插管需要的红色橡胶管或相似软管

· 3-0或4-0型号的尼龙缝线用于固定膀胱

· 3-0~5-0穿于圆针上的单丝可吸收线，用于缝合膀胱

· Poole或类似的吸头

· 用于保存组织活检样本的福尔马林容器

· 无菌容器或者培养拭子用于转移粘膜活检样本或结石，以便进行检查

· 无菌温生理盐水用于冲洗

07

手术步骤分解

第一步

动物仰卧保定，图片A是一只反复出现尿道阻塞和草酸钙尿道结石的猫。膀胱切开术和会阴尿道造口术可以在这个摆位下操作。图片B是公犬的包皮旁切口。

作者经验：膀胱腹侧面做切开术能够更好地暴露膀胱三角区。

第二步

暴露膀胱后用湿润的腹腔手术海绵将它包裹起来。在膀胱上缝几针将其固定，避免重复捏拿膀胱。如果膀胱充盈则应将尿液抽出来。

作者支招：术中用固定缝合stay sutures来稳定膀胱。

第三步

在腹中线上做一切口进入膀胱内腔，吸干膀胱内的所有尿液。在中线上用尖头剪刀向尾侧方向扩创，避免伤及在三角区进入膀胱背外侧的输尿管。

第四步

如果没有无菌手术助手帮助你的话，固定缝合可以固定在周围的创巾上以保持膀胱腔内的暴露状态。

第五步

用简单连续缝合闭合膀胱（图A和图B）。图C仔细展示缝线如何穿过浆膜层、肌层以及粘膜下层，同时又避免穿透粘膜层。

作者支招：单丝可吸收缝线能够避免缝线暴露在膀胱腔内。

第六步

也可以用简单连续缝合结合库欣氏缝合来闭合膀胱。

作者支招：连续缝合时缝线有变松的倾向——这是伤口渗漏的常见但可以避免的原因。缝合结束前一定要用止血钳确认缝线没有松动。

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