Q&A系列 I 小动物常见突发事件——血腹，麻醉处理是关键

作者：宠物医师网编委会

作者：Jane Quandt

College of Veterinary Medicine, University of Georgia, USA

《Questions and Answers in Small Animal Anesthesia》

腹腔出血

问：为什么血腹是外科急症?

答：这些病患典型的表现为肝或脾出血，血液迅速充满腹腔，引起腹胀和血容量的降低。腹腔内血液的PCV可能等于甚至大于患者外周血PCV。低血容量、贫血和腹胀引起的呼吸损害都是需要相对快速的控制腹部出血的原因。

问：我们应该如何稳定有血腹的狗?

答：应根据测量的无创血压、心率和PCV/TP，根据需要给予静脉注射结晶液、胶体和/或血液制品。目标是给予液体复苏，使麻醉前平均动脉压最低达到60毫米汞柱，PCV最低达到20%。

问：我应该如何处理这些病患的麻醉?

答：由于显著的容量耗竭，应避免使用降低心输出量或血压的药物。通常，可以静脉注射阿片类药物和苯二氮卓类药物用于麻前给药，之后给予低剂量的异丙酚、阿法沙龙、依托咪酯或氯胺酮。如果动物心动过速，氯胺酮会加重心动过速，应避免使用。维持麻醉可以使用吸入剂，但麻醉维持的目标应该是尽可能少地使用吸入剂，因此应计划补充芬太尼、利多卡因和氯胺酮的cri。应进行有创性和完全的监测。通常失血会持续到手术过程中，或者患者可能会因消耗性凝血障碍而出现明显的渗出。应备有其他血液制品，包括红细胞和新鲜冷冻血浆(以替代凝血因子和白蛋白)。可能需要使用升压药物，如多巴酚丁胺或多巴胺，或血管加压素等血管加压的药物来维持血压。

问：应该如何稳定膈疝患者?

答：通过放置静脉导管和给予等渗晶体液体来稳定患者，以治疗可能的休克。评估创伤程度和呼吸窘迫程度。CBC和生化检查是必要的。由于这些患者常出现呼吸窘迫，可能需要吸氧治疗。应评估动物是否有其他损伤，因为膈疝通常是外伤的结果。拍摄胸片以确定膈破裂的严重程度，确认胸腔内有多少脏器损伤以及是否存在其他胸椎创伤，如肋骨骨折。腹部也应进行x线摄影和超声检查，以确定任何创伤性损伤。

问：哪些腹部器官通常会疝出?

答：肝、胃、小肠、大网膜和脾脏常疝出。

问：手术的适应症是什么?

答：手术适应症包括胃疝出，肠或器官绞窄，不能正常供氧和内脏破裂。对于急诊病例，在入院24小时内进行早期手术干预，具有良好的预后。

问：为什么知道疝气在哪一侧很重要?

答：在为患者准备手术时，应将疝出侧置于低位。不应将非疝侧放低，因为肺会变得膨胀不全，这将导致严重的低氧血症，因为疝出的一侧本来就存在缺氧。如果可能的话，最好用后腿站立以改善氧合。

问：推荐什么样的预用药?

答：快速序贯诱导是气道控制的优选方法。动物在诱导前应预先充氧。考虑使用哪些药物，取决于动物的状况和任何潜在的疾病。应监测心率和心律，因为心肌损伤容易导致心律失常。应持续进行心电图和脉搏监测直到恢复，因为心律失常的发展甚至会长达36小时才出现。在液体疗法中使用留置针，可以静脉注射麻醉剂。应避免服用引起呕吐的药物。阿片类药物适用于镇痛，但应尽可能静脉注射以防止呕吐。

问：诱导时应使用哪些药物?

答：大多数诱导药物都可以使用，滴定效果以减少过量的风险。氯胺酮、苯二氮卓类药物、异丙酚或阿法沙龙都是合适的。应该避免使用依托咪酯，因为它有引起干呕的倾向。对于狗和猫，芬太尼的CRI为3-10mg/kg/h ，可以提供额外的镇痛。在CRI开始前给予3-5mg/kg IV的负荷剂量，该剂量可并入诱导的一部分。在犬中，利多卡因可用于镇痛和清除氧自由基。给予1 - 2mg /kg IV的负荷剂量(这也可以作为诱导的一部分)，然后推荐25 - 50mcg /kg/min的CRI。

问：维持应该用什么剂量？

答：吸入剂可用于维持。为了尽量减少吸入剂，减少低血压的产生，在猫中使用芬太尼CRI，在狗中使用芬太尼或利多卡因CRI或两者联合使用，以减少吸入剂所需的量。

问：什么时候开始换气?

答：间断正压通气应在动物插管后立即开始，以维持和改善氧合。一旦腹部切开，动物就依赖于呼吸机，因为膈肌功能不全，胸内负压导致动物无法自主通气。气道压力应保持在20cm以下，以避免气压损伤。呼吸频率为每分钟10-20次，潮气量为10 - 15ml /kg。应使用脉搏血氧仪和二氧化碳记录仪监测氧合和提供适当的通气。

问: 手术中常见的并发症是什么?

答: 准备好治疗低血压，因为一旦动物背卧位，由于心脏和血管受到器官压迫，低血压就会发生。当脏器从胸腔取出后，由于腹部脏器的血管扩张、血液的隔离和潜在的再灌注损伤，血压可能进一步降低。治疗低血压时不要使用过量的晶体液体，因为这可能导致血管张力恢复后的肺水肿。低血压可静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺1-10 mcg/kg/min。

问: 如何给肺重新充气?

答：肺部的再膨胀应该缓慢发生。保持设定的潮气量、吸气压力和呼吸频率。不要人为地增加潮气量或吸气压力以试图重新扩张肺部。这样做会导致气压损伤和危及生命的肺水肿。

问：什么是再扩张性肺水肿?

答：这是由内毒素和氧自由基释放、表面活性剂浓度降低、间质负压或慢性缺氧导致血管通透性增加和富含蛋白质的肺水肿的并发症，这是在释放被困的器官和随后血液回流到器官和肺部时看到的。肺萎陷时间超过72h，再扩张性肺水肿发生率增加。通气时保持气道峰值压力低于20cm H2O。术后应缓慢排出胸膜空气。

问：哪些操作对于病患的康复是有益的?

答：这些患者受益于在氧气笼中恢复或通过放置鼻插管补充氧气。可通过间歇性给予阿片类药物或维持较低剂量率的芬太尼CRI来提供镇痛。拔管后应使用脉搏血氧仪监测氧合状态。接下来的48小时应继续进行心电图监测，以确定任何潜在的心律失常。

参考文献 略

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