伪膜性肠炎：一种与抗生素使用有关的疾病

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伪膜性肠炎（PMC）是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，主要由艰难梭菌（CD）引起。

“元凶”艰难梭菌

CD 是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是引起院内肠道感染的主要致病菌之一。临床上，15%～25%的抗菌药物相关性腹泻、50%～75%的抗菌药物相关性结肠炎和95%～100%的伪膜性肠炎是由CD感染引起。

CD感染主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。通常由长期或不规范使用抗菌药物引起，轻者引起腹泻，严重者引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至最终导致死亡。

艰难梭菌感染造成的危害

近年来，艰难梭菌感染已对全球性公共健康造成威胁，然而不同国家和地区报道差异较大。来自美国和欧洲的数据表明，艰难梭菌感染的发病率偏高但正趋于稳定，其总体发病率已高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，成为医院相关性腹泻的首要病因。

美国疾病控制和预防中心在2013年发布的统计数据显示：美国每年其患者超过25万，其中至少1.4万人死于该种疾病。

致病的相关风险因素

艰难梭菌产生的A毒素和B毒素可导致肠道上皮细胞坏死、肠道屏障功能消失、中性粒细胞浸润。人体可通过主动免疫或被动免疫对A、B毒素进行免疫，成为无症状携带者或经治疗后痊愈。某些情况导致艰难梭菌生长失控，并将毒素释放到肠道组织中，毒素攻击肠壁并引起伪膜性肠炎。

艰难梭菌感染的危险因素

抗菌药物的使用（如氨苄西林、阿莫西林、头孢类、克林霉素和氟喹诺酮类）

抑酸剂的使用

艰难梭菌的孢子污染环境

年龄＞65岁

炎症性肠病

免疫缺陷或免疫低下

诊断标准有哪些

伪膜性肠炎的诊断需要结合临床表现与实验室检査。

➤常见的临床表现包括腹泻、腹痛、呕吐，严重者可出现血便、发热，甚至中毒性巨结肠、腹膜炎、呼吸窘迫等。

➤血常规：可见中性白细胞增多。

➤粪便涂片检查：可见脓细胞， 粪普通细菌培养无致病菌, 粪厌氧菌培养可见到CD。

➤纤维结肠镜检查：轻者仅可见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点状分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成。

同时符合以下2点才能诊断：

➤不明原因腹泻（24小时内3次或3次以上不成形粪便），或影像学表现为肠梗阻或中毒性巨结肠。

➤粪便检测出产毒型艰难梭菌或其毒素为阳性，或内镜组织病理检査有伪膜性肠炎表现。

抗菌药物如何使用

欧洲临床微生物学和传染病学协会、美国胃肠病学会和美国医疗流行病学协会与美国传染病协会联合制订的指南均将甲硝唑和万古霉素作为一线用药。

➤甲硝唑

适用于轻、中度患者，对重度或伴有并发症的患者疗效欠佳，主要不良反应有胃肠道反应，长期使用可能导致周围性神经病变。

➤万古霉素

可用于甲硝唑治疗失败、耐药或过敏者，以及轻、中度的孕妇和哺乳期患者，口服和直肠应用不吸收。

➤非达霉素

是一种大环内酯类杀菌药，能有效对抗革兰阳性厌氧菌。若初发患者存在复发的高危因素（年龄、有并发症、使用抑酸剂或抗菌药物等），也可在首次治疗时使用。

采用粪菌移植方法

使用粪菌移植治疗的适应证

反复发作的伪膜性肠炎（尤其是对万古霉素缓慢减量或冲击疗法无效者），标准疗法（万古霉素或非达霉素）治疗1周无效的中度伪膜性肠炎，以及标准疗法治疗48小时无效的重度或暴发性伪膜性肠炎。

途径和方法

多数经结肠镜进行粪菌移植，少数情况使用鼻胃管进行操作。受者到达操作间时服用盐酸洛哌丁胺胶囊2 片，以缓解肠蠕动；准备好的500ml 粪菌悬液经结肠镜注入患者右半结肠；嘱受者尽可能避免排便，保留至少2小时。

预防是重中之重

鉴于伪膜性肠炎的难治性和易复发性，预防是重中之重。

➤切断传播途径，包括戴手套、穿隔离衣、手卫生、隔离、打扫环境等，防止艰难梭菌的孢子与患者接触。

➤减少高危因素，最重要的是抗菌药物的合理应用与监管，尤其是克林霉素、头孢类、氟喹诺酮类的应用。

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