磁共振与爱宠

犬猫的前庭疾病1.什么是前庭疾病？犬猫前庭系统负责保持平衡、姿势和身体协调。前庭疾病是兽医神经学中最常见的神经系统表现之一，并且可能是最具挑战性的表现。前庭神经的功能是反射性调节机体平衡，包括头部、眼球、躯体、肢体、姿势、维持平衡调节机体的反应，该系统还可以调节运动和其他运动。临床通常看到的头部倾斜、眼球震颤和共济失调等。前庭疾病常突然发作，经常会影响到一只耳朵。是老年犬常见的一种疾病，因此也可能被称为“老年犬前庭综合征”或“犬特发性前庭综合征”，但在少数情况下也会发生在猫身上。左为人前庭神经和耳道结构，右为犬的耳朵的解剖结构（与猫相似） 前庭系统包括前庭和内耳的三个半规管组成。就像木匠水平仪一样，这些结构与大脑一起工作，以感知、维持和恢复平衡，以及身体及其部位在空间中的位置感。通过这些复杂的联系，前庭系统控制宠物保持眼睛、身体和四肢相对于头部的正常定位。对前庭系统的任何部分造成暂时或永久性损害的事物都可能导致其出现平衡问题，以及异常的头部姿势和眼球震颤。CT 扫描突出了复杂的前庭系统影像扫描显示了狗和猫前庭系统的复杂性。鉴于前庭系统的大小，兽医在解剖学上将其分为两部分——外周前庭系统和中央（中枢）前庭系统。2.如何判断狗狗患有前庭疾病？

平衡传感器靠近耳朵中的听觉传感器以及控制眼睑、嘴唇和耳朵运动的神经。这意味着影响前庭系统的疾病也可能导致听力丧失和面部肌肉下垂（ 面瘫）。同样影响大脑平衡中心的疾病也会影响大脑的其他部位，导致癫痫发作、虚弱、视力丧失或进食和饮水困难。狗和猫前庭综合征的常见症状包括跌倒、头部倾斜（头部旋转，一只耳朵低于另一只耳朵）、眼球左右或上下闪烁（眼球震颤）、全身颤抖（通常当动物四处移动时会漂移到一侧）和/或盘旋。平衡中心非常靠近控制呕吐的大脑区域，因此前庭系统受到干扰的动物也可能会感到恶心或呕吐等。在患有前庭疾病的狗和猫身上看到的临床症状是多种多样的。最常见的是轻微的头部倾斜，但还有一部分的狗会出现失去平衡、迷失方向、头部倾斜和不规则的眼球运动，称为眼球震颤。大多数狗走路时会朝头部倾斜的方向移位，严重时会出现摔跤，甚至在倒下时合并出现癫痫发作。常见的临床症状包括：

行走时不稳（称为共济失调，如醉酒的步态）

眼球运动异常，被称为眼球震颤（快速翻眼）和斜视

姿势异常，无法自我纠正，如倾斜或头部倾斜（朝向有问题的一侧）

恶心，呕吐

食欲下降（或丧失）

向一侧跌倒和转圈或偏移（朝向有问题的一侧）

3.哪些因素会导致前庭综合征？狗和猫的前庭综合征可能是由影响前庭系统任何部分（耳朵内的传感器、连接耳朵和大脑的神经或大脑中的控制中心）的疾病引起的。所以前庭疾病可能由多种因素引起：

位于内耳的前庭神经炎症

中耳感染（由细菌或耳螨引起）

头部外伤或耳朵受伤（有时清洗外耳道时也会发生）

甲状腺功能低下（甲状腺功能减退）

对某些类型的抗生素（包括链霉素、庆大霉素或甲硝唑）或含有洗必泰（洗耳液等）的不良反应

遗传或遗传因素

硫胺素（维生素 B1）缺乏症

中耳息肉（小肿物）或囊肿，鼻咽息肉（猫）

脑部肿瘤

其中影响耳朵的疾病主要包括中耳和内耳的感染（耳炎）、耳部肿瘤或息肉(鼻咽息肉（猫）)、因道路交通事故或严重跌倒造成的颅骨损伤等。而影响到前庭神经的疾病还包括神经肿瘤、神经炎症（神经炎）或甲状腺功能低下。大脑可能会受到肿瘤、炎症或感染（脑炎）、中风、头部外伤、某些维生素缺乏（硫胺素缺乏）或脑部畸形（如囊肿）等影响。一些抗生素治疗也可能导致少数“敏感”狗出现前庭综合征。还有一些动物（特别是老年狗或猫）会出现前庭综合征，尽管兽医专家进行了广泛的调查，但目前仍无法检测到其真正原因，这被称为特发性外周前庭疾病。3.1．外周前庭疾病中耳和内耳炎症（分别称为中耳炎和内耳炎）、创伤、特发性前庭疾病、 颅神经（前庭耳蜗神经）肿瘤、直接损害脑神经的毒素等。我们重点说明临床多见的中耳、内耳炎症（分别称为中耳炎和内耳炎）和特发性前庭疾病。3.1.1．中耳炎和内耳炎中耳炎和内耳炎是犬猫外周前庭疾病最常见的病因之一。最常见的情况是：a来自外耳道的下行感染，b通过耳咽管从咽部引起的感染，c病原微生物的血行传播。同侧面瘫是中耳或内耳疾病患病动物的表现，治疗包括全身使用抗生素至少 4 至 6 周（抗生素的选择取决于鼓膜切开术采集的分泌物进行的细菌培养和药敏）。在严重的情况下，可能需要手术治疗。尽管可能存在残留的头部倾斜和/或面部麻痹，但预后一般至良好。少见的情况是颅内感染可能是由于中耳感染沿着内耳道的神经和血管延伸或血行扩散所致，这可能导致中枢前庭疾病症状。3.1.2．特发性前庭疾病特发性前庭疾病会导致犬猫出现外周前庭异常。在狗中，考虑到患犬出现的年龄，它也被称为老年犬前庭综合征。在猫中，特发性前庭疾病似乎是一个单独的疾病，据报道在美国东北部的年轻成年猫中会更常见，从春末到初秋季节容易发病。黄蝇幼虫感染被认为是这种季节性前庭疾病的原因。犬科动物和猫科动物都以急性发作的症状为特征，这些症状可能比较严重的包括癫痫、眼球震颤、跌倒和头部倾斜。因此应检查患有霍纳综合征或面神经体征的患宠是否有其他病因（例如中耳炎、内耳炎）。尽管严重的症状管理有时是有利的，但没有任何特效治疗手段。最初几周内通常会自行改善，眼球震颤通常会在最初几天内消退。大多数动物都能完全康复，尽管受到严重影响的动物偶尔会保持头颈倾斜。特发性前庭疾病可导致双侧前庭体征，尤其是猫。3.2．中枢前庭疾病通常在临床上颅内肿瘤、免疫介导的疾病（如肉芽肿性脑膜脑炎或 GME）、感染（如犬瘟热、曲霉病和隐球菌病等真菌感染、毒素、弓形虫病、猫传染性腹膜炎）、中风（出血与梗塞）、甲状腺功能减退、血管渗漏综合征等3.2.1．病因不明的脑膜脑炎无病原体炎症性脑病在狗中相对常见，在猫中很少见。几种不同类型的炎症性脑病已被识别（如肉芽肿性脑膜脑脊髓炎、坏死性脑脊髓炎），但只能通过组织病理学获得明确诊断（目前很少进行）。临床症状通常是急性的或进行性的，可能涉及大脑的许多部分，导致中央前庭症状与癫痫发作或中枢性失明有关。可以根据一致的病史、品种特征（通常是年轻到中年的雌性梗犬品种）、磁共振成像（MRI）上的多灶性对比增强病变、脑脊液分析中的单核细胞或粒细胞增多、通过血清学和PCR检测排除感染性病因。治疗包括免疫抑制剂量的糖皮质激素，经常与另一种免疫调节剂（如阿糖胞苷、环孢菌素）联合使用。遗憾的是尚未建立指南性方案。我们目前根据已发表的方案使用，，免疫抑制剂量的强的松龙和阿糖胞苷。预后变化很大，取决于出现体征症状的严重程度。3.2.2．颅内肿瘤肿瘤可引起中枢（颅内疾病）或外周（中耳瘤和颅神经Ⅷ外周肿瘤）前庭体征。中央前庭体征通常由尾颅窝内的原发性肿瘤（如脑膜瘤、脉络丛肿瘤、室管膜瘤、神经胶质瘤、髓母细胞瘤）或继发性转移性疾病（如淋巴肉瘤、血管肉瘤、癌）引起。尽管必须单独评估病例，但预后通常很差，因为各种治疗选择取决于肿瘤的类型和位置。3.2.3．脑血管意外脑血管意外或中风是狗和猫神经系统症状急性发作的一个越来越被公认的原因。中风简单地描述了大脑血液供应的中断，是缺血性梗塞（如血管阻塞或血液粘度改变）或出血的结果。缺血性梗死是犬猫中风最常见的表现。它们通常发生在小脑，导致中枢性和反常性前庭疾病的表现，并通过 MRI 诊断。不常见的是，可能会发生间脑病变，导致同侧中央前庭体征。短暂性脑缺血发作( TIA )， 用于描述持续不到 24 小时的局灶性神经系统体征的突然发作。在人类中，这些表现被认为是功能性缺血的结果，通常在缺血性梗塞之前。TIA 与缺血性梗死的区别在于 TIA 持续极短，在 MRI 上不易看到。由于其发生的短暂性和缺乏明确的检查，TIA 在兽医学中了解甚少。小脑梗塞的 MRI 扫描图A-B。一只 8 岁灰猎犬的 MRI 扫描显示左侧小脑头侧动脉区域出现左侧小脑梗塞（白色箭头）。这只狗有共济失调的前庭疾病的症状，头部向右倾斜，垂直眼球震颤和左侧本体感受障碍。A是T2 加权图像，显示小脑中的清晰的高信号区域。在B 中，这是一个流体（水分）抑制，病灶信号增强，反转恢复 (FLAIR) 的图像，该区域保持高信号并且没有抑制，这是典型的缺血性梗塞。 在疑似梗塞的情况下，应调查潜在的高血压、肾上腺皮质机能亢进、甲状腺功能减退以及心脏或肾脏疾病。大约50%的狗梗塞有潜在病因，与未发现病因的动物相比，预后要差得多。许多患有梗塞的动物在给予时间和支持性护理的情况下得到改善，而且坚持康复医疗（包括针灸、理疗等）时间比较长，有的需要更长时间或者终生。3.2.4．甲状腺功能减退甲状腺功能减退症可表现为犬的外周或中枢疾病。但这两种表现的发病机制是不同的。外周前庭体征可由与甲状腺功能减退相关的多发性神经疾病引起。这种现象的发病机制尚不清楚，但甲状腺功能减退症的治疗可导致前庭体征的改善。甲状腺功能减退症也可引起双侧前庭疾病。与甲状腺功能减退相关的粘液性水肿病可引起外周或中枢前庭体征。粘液性水肿沉积物被认为在它们离开颅骨孔时与颅神经一起发展，导致压迫和神经病变。甲状腺功能减退的诊断，是通过检测到低血清甲状腺素 (T 4 ) 水平和高的促甲状腺激素 (TSH) 浓度得到确认。补充甲状腺激素后通常会在几周或者几个月内得到改善。3.2.5．硫胺素缺乏症硫胺素缺乏症是狗和猫中枢前庭疾病的罕见原因之一。大多数情况是由于食物营养不当、饮食浓度不足或饮食中硫胺酶含量高（在生鱼中含量高）造成的。由于硫胺素吸收或代谢减少，肝脏和胃肠道疾病也会导致硫胺素缺乏症。病理变化是对称的和局灶的，导致某些脑干核的选择性破坏。通常根据病史、神经系统检查和 MRI检查结果做出推定诊断。尿有机酸筛查和红细胞中转酮酶活性的测量可提供更明确的诊断。但转酮酶活性的测量在技术上非常困难，目前还没有商业化检测项目。大多数受影响的狗和猫对口服硫胺素补充剂反应迅速，总剂量为 50 — 250 mg，每 12 小时一次，持续至少 4 周左右。3.2.6．甲硝唑中毒甲硝唑中毒会影响狗和猫导致中枢前庭疾病。它通常见于接受高剂量药物的动物。尽管甲硝唑剂量适当，由于甲硝唑经过肝脏代谢，肝功能不全的动物可能会出现前庭疾病的迹象。因此应彻底排查任何出现前庭体征的患宠的病史，以确保患宠未接受过这种药物治疗。据报道使用地西泮治疗可加速康复，但确切的作用机制尚不确定。我们使用 0.5 mg/kg q8h 的地西泮剂量至少 5 天或直到临床症状完全缓解。3.2.7.炎症性息肉息肉是在猫中观察到的最常见的良性咽部和外耳/中耳肿块。它们可以发生在任何年龄的猫身上， 2岁以下的猫更常见。息肉可以是单侧或双侧的，临床症状取决于它们的位置，上呼吸道体征是由鼻咽区域的息肉引起的，而前庭体征是由息肉影响中耳引起的。当猫在外周前庭发作之前出现呼吸系统症状时，应该增加对炎症性息肉的怀疑。息肉可起源于咽鼓管并因此阻塞中耳道，导致耳部疾病的临床症状和外周前庭体征；它们也可能继发于感染。可以使用X放射线技术或高级成像CT、MRI进行诊断。当息肉位于中耳时，治疗包括通过轻柔牵引或鼓大泡截骨术进行手术切除。如果简单的牵引不能完全去除息肉，息肉和临床症状可能会复发。鼓大疱截骨术是一种较好的技术，其复发率为 25% - 50%。 

图左MRI后脑右侧肿瘤病变；图中MRI中耳与内耳的炎症和脑膜炎；图右 MRI表示前庭小脑中风（梗塞） CT猫咪左侧中耳炎和内耳炎

一只猫因炎症性息肉而出现前庭体征的 MRI 扫描。注意位于口咽部的息肉（线箭头）和随后的双侧中耳炎和内耳炎（箭头）。* = 鼓疱，● = 脑干 当累及中耳时，应提交组织和/或液体样本进行细菌培养和药物敏测试，因为也可能存在细菌性中耳炎。当息肉完全切除时，预后良好。4.我们如何诊断前庭疾病？在突然出现前庭临床症状后，可强烈怀疑前庭疾病。但最重要的“检查”和判断是彻底进行神经系统检查，因为要确定前庭综合征是外周还是中枢类型，这是需要进一步诊断（包括MRI扫描等）和治疗所需的必要途径。其中最有用的是 MRI检查与诊断，因为它可以评估耳道和大脑。但耳部感染也可以在 CT 和 X 线检查下识别。我们拥有先进的MRI、CT影像诊断团队，可以快速诊断和区分外周和中枢前庭疾病。MRI 扫描是最先进的成像技术，比CT、 X 线提供更多的诊断信息，但受检犬猫必须在麻醉下进行扫查。CT 可能只需要非常好的镇静来实现最佳的静止和定位。我们的专业麻醉师会提供一对一的麻醉/镇静方案，他们都接受过专业的宠物麻醉培训，拥有丰富的临床经验。图a-b 梅奥宠物医学中心的犬核磁共振扫描的MRI T2W1矢状位和横断位（清晰看到脑的凹沟、血管和第三脑室到第四脑室到颈椎脊髓的中央管通道) 当然，还有其他变量可以调整，以在较弱的磁体（如0.3T）中获得比较好的分辨率，但这需要更长的时间50-80分钟。而且当涉及麻醉时，我们都认为更少的时间总是更安全，所以我们使用西门子1.5T超导磁共振，与宠物医院市场上一般的0.3T永磁比较，扫描时间更短15-30分钟，图像质量更清晰，诊断的真实性高等优势。患猫进行 MRI 扫描定位和T2W1脑部横断位MRI       图a-b是T2W1腰椎脊髓和T1W1腹部的矢状位MRI除了MRI检查诊断，我们还可能推荐其他的检查，如脑脊液 (CSF)分析，如脑脊液中是否存在蛋白质浓度、细胞计数和其他参数的异常。通过检查来确定是否存在导致宠物临床症状的炎症和/或传染性疾病。另外也可能通过鼓膜切开术收集宠物内耳的液体样本。鼓膜切开术包括将钝头针（sprools 针）插入鼓膜，然后我们神经科医生能够吸出通常在内耳器官周围产生的粘液样本。在患有内耳感染的动物中，这可能为脓性液体。这种液体的收集很重要，因为我们神经科医生需要对其进行细菌培养和药敏试验，并根据结果给出合适的抗生素来治疗感染。我们神经科医生也可能使用脑干听觉诱发反应 (BAER)来评估靠近前庭通路的听觉通路。出现耳聋无论是暂时的还是永久性的，都是要与所有其他临床症状一起识别的另一个要素。如果出于饲主的经济原因，无法进行这些检查，那么最好的做法是通过定期和彻底的神经系统检查，来评估患宠的神经系统状态。此外了解患宠的疾病是中枢（大脑）还是外周（耳朵或神经）也可以作为预后和管理的依据。患有中枢神经系统 FIP 的猫的 MRI 扫描。T2 加权中线矢状 ( A ) 和横向 ( C ) 图像显示第三脑室和侧脑室的阻塞性脑积水（黑色箭头）。静脉注射造影剂（钆）后同一区域的T1 加权增强后矢状位（B）和增强前后横向图像（分别为D和E）显示第三脑室和侧脑室周围的增强（白色箭头)。这些特征表明 FIP，其中在涉及脑膜的大脑表面可见脓性肉芽肿性炎症。这只猫存在中央前庭体征，并且间歇性出现，很可能是阻塞性脑积水的结果。本病偶见双侧前庭体征。小于 2 岁或大于 9 岁的猫应怀疑 FIP。中枢神经系统内 FIP 的预后较差。 5.前庭疾病如何治疗？前庭疾病主要是一种非手术的疾病，但该疾病的一些潜在原因可能需要一定程度的手术干预。无论哪种方式，管理前庭疾病都需要双重治疗途径：前庭疾病的最终治疗取决于根本原因。因此如前所述，适当彻底的诊断调查至关重要。患有中耳和内耳炎症和感染的病患通常需要约一个月的局部和全身治疗；有些需要鼓膜切开术和洗耳术的微创手术。确诊甲状腺功能减退的病患需要补充甲状腺激素。大多数病患经常感到恶心或者呕吐，因此可以给予中枢止吐药物或许有些帮助。患有原生动物、真菌、细菌和/或寄生虫感染的病患需要特定的药物来治疗。患有良性或恶性肿瘤的动物需要手术和/或放射治疗。6.如何处理根本原因？（如果有条件的可能）外周前庭疾病基础疾病的管理可能与医疗干预（例如抗生素）或辅助手术或放射疗法治疗不同，例如中耳或内耳的肿瘤疾病，其中肿瘤的完全手术切除可能很困难或不成功。但被诊断患有鼻咽息肉的猫通常需要手术干预才能去除息肉。中枢前庭疾病的管理往往涉及使用抗生素、皮质类固醇、抗真菌剂或抗癫痫药物的医疗管理。该疾病的具体潜在原因将决定哪种治疗最适合患病动物。7. 对患病动物提供支持性照护前庭疾病的物理治疗和支持疗法是前庭疾病（外周或中枢）康复中最重要的考虑因素。在宠物住院期间，由神经专科兽医、兽医护理团队、物理治疗师组成的多学科团队将提供支持性诊疗和看护。患病动物将由我们的专业诊疗团队进行评估，为患病动物（尤其是不能正常行走或者瘫痪的狗）制定专门的物理治疗和康复计划，以帮助它们重新站起来。物理疗法康复训练（如水疗跑步机等）在前庭疾病动物的治疗中起获益较多，长期不活动和卧床会导致关节运动减少、僵硬、肌肉无力和萎缩，这些都会阻碍康复的顺利进行。8.前庭疾病的预后如何？前庭疾病的预后在很大程度上取决于引起疾病的根本病因。恢复的速度和程度是多变的且难以预测，可能需要数天、数周或数月，有一些病患可能会有一些终生后遗症，如轻微的头颈倾斜等。患病动物可能需要一周左右或几个月的治疗，以确保前庭疾病的根本病因得到妥善管理。而一些中枢前庭疾病可能需要终生治疗。法国斗牛帕迪的故事
法斗帕迪3岁，雄性，12kg,在几周前（2022年3月10号）出现眼睛震颤，头部往右侧斜，走路四肢不协调，经过1.5T超导磁共振检查，发现右侧内耳道有异常病灶。怀疑为右侧乳突炎和炎性肉芽肿。图A-B-C局部乳突气房骨质破坏，其内见团块状影，周边呈环状强化，中央为T1WI低、T2WI高、未见强化。周边呈环状T1WI等高、T2WI略高，明显强化改变，T1W1造影后周边强化的是炎性肉芽肿组织，因为其含丰富的毛细血管，所以强化很明显(如图C)。治疗：药物和镭射治疗

治疗前（图a）：头颈向右侧倾斜，后肢步态不稳，身体向右侧偏。镭射治疗中（图b-c）。治疗3天后（图d），头颈基本恢复正常，后肢有力，身体平衡性改善。 参考文献                         1. Schunk KL, Averill DR Jr. Peripheral vestibular syndrome in the dog: a review of 83 cases. J Am Vet Med Assoc 1983;182:1354-1357.2. Burke EE, Moise NS, de Lahunta A, Erb HN. Review of idiopathic feline vestibular syndrome in 75 cats. J Am Vet Med Assoc 1985;187:941-943.3. Munana KR. Head tilt and nystagmus. In: Platt SR, Olby NJ, eds. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. 3rd ed. Gloucester, England: British Small Animal Veterinary Association; 2004:161.4. Glass EN, Cornetta AM, de Lahunta A, et al. Clinical and clinicopathologic features in 11 cats with Cuterebra larvae myiasis of the central nervous system. J Vet Intern Med 1998;12:365-368.5. Williams KJ, Summers BA, de Lahunta A. Cerebrospinal cuterebriasis in cats and its association with feline ischemic encephalopathy. Vet Pathol 1998;35:330-343.6. Schunk KL. Diseases of the vestibular system. Prog Vet Neurol 1990;1:247-254.7. Garosi LS, Dennis R. Results of magnetic resonance imaging in dogs with vestibular disorders: 85 cases (1996-1999). J Am Vet Med Assoc 2001;218:385-391.8. Negrin A, Cherubini GB, Lamb C, et al. Clinical signs, magnetic resonance imaging findings and outcome in 77 cats with vestibular disease: a retrospective study. J Feline Med Surg 2010;12:291-299.9. Talarico LR, Schatzberg SJ. Idiopathic granulomatous and necrotising inflammatory disorders of the canine central nervous system: a review and future perspectives. J Small Anim Pract 2010;51:138-149. 10. Zarfoss M, Schatzberg S, Venator K, et al. Combined cytosine arabinoside and prednisone therapy for meningoencephalitis of unknown aetiology in 10 dogs. J Small Anim Pract 2006;47:588-595.梅奥宠物医学中心MAMC | Miero Animal Medical Center作为国内顶尖的宠物临床诊疗康复、研究、再教育（培训）宠物医学中心之一，我们提供高质量宠物医疗服务，涵盖预防和医疗保健以及专业高级影像和实验室诊断、内科、外科手术、重症监护和康复理疗等。我们强调团队合作，制定综合的全面治疗计划，让患病动物获得全面及优质的治疗。您可以放心将您的宠物交给我们，宠物在本院的深切治疗部会得到细心的呵护，全面的照顾及护理。021 64401976 ｜ 64401977上海市徐汇区中⼭⻄路1838号www.mieroamc.com

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