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宠物医院体检记录 2015年 月 日 病历号 家长 概况 姓名： 手机号： 座机号： QQ： 单位： 住址： 省 （市、县、区） 街 号 小区 栋 单元 号 宠物简况 宠物名： 品 种： 体重： k g 出生日期： 年 月 日 每年庆祝生日吗？ 毛 色： 性 别： 公 母 已绝育 宠物来源 自繁犬：出生日期 母亲品种及名称 父亲品种及名称 外购犬：购犬时间 购犬地点： 狗市 犬舍 价格 受赠犬：受赠日期 饲养天数： 天 使用情况 玩赏犬： 种公犬： 天配种一次： 种母犬：产过 胎，顺产 胎 仔，难产 胎 仔，在 医院 医生诊治； 最近一次发情/配种/产仔时间： 年 月 日，未孕，顺/难产产仔 只。 家中养犬 共养 只， 其中 品种 只，性别 ，年龄 岁， 品种 只，性别 ，年龄 岁； 家中有病犬 只， 邻居（有/无）病犬，与其它病犬（有/无）接触 饲喂食物 人用食物 挑食/不挑食 人用食物+犬粮（ ）：喂量（限量、自由采食）， 次/天 商品性犬粮： 喂量（限量、自由采食）， 次/天， 由 家属（保姆）饲喂， 零食： 补加营养品： 预防注射 有 / 无 定期 / 不定期 国产苗 / 进口苗 （DP、DHPPI、RL 、R ） 最近一次防疫时间 防疫地点（自购、专业户、 ）医院，何种疫苗 价格 驱 虫 未驱虫 不定期驱虫 定期驱虫？多长时间驱虫一次？ 月 常用驱虫药—— 最近驱虫时间 地点 药物名称 价格 既 往 史 以前患病：否 / 病，在 家/ 医院 医生医治， 用过 药？治 天？ 现 病 史 发病时间本次发病时间 年 月 日 症状 同舍或附近其它犬有无类似疾病的发生等 管 理 笼养 家中养 每天由 家属带出大小便 散步 次 小时 不洗澡 定期在家中（美容店）洗澡 用 洗 治疗情况 医院用药、剂量及效果自用药、剂量及效果 过敏史 特长 宠物有哪些特长？ 他最喜欢谁？ 如何知道 本院的？ 以前来过 朋友介绍 邻居介绍 查 网 医院 医生 推荐 推荐作哪些化验？ CR （ 张 ） B超 精神 活泼好动、反应灵活、双眼有神、不振、沉郁 昏迷 食欲 不振、减少、挑食、绝食 饮水 多、 少、 绝饮 大便 硬度（稀软、干硬、糊状、黏液样、水样、血水样、粘液血样、脓样、脓血样） 颜色（黄褐色 暗绿、鲜红、暗红、灰白、黑色） 气味（正常臭味、酸味、腐败味、腥臭） 混合物（无异常、胶冻样黏液层、脓汁、砂石、寄生虫及节片） 小便 混浊度（澄清透明、微混、混浊、极浑或乳糜状） 尿色（黄、浅黄、鲜黄色、深黄、绿黄、褐黄、红、淡红、暗红或乳白色） 尿量（多尿、少尿、无尿） 尿闭 尿失禁 尿淋漓

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