一例犬免疫介导性血小板减少症的诊断与治疗

一例犬免疫介导性血小板减少症的诊断与治疗

摘要：免疫介导性血小板减少症是由免疫介导血小板破坏增加而引起的血小板减少免疫介导性血小板减少症(ITP)是一个获得性自身免疫疾病。一例10岁贵兵犬在患皮肤病后自用人外用药，进而出现腹部淤点瘀斑，和血小板降低等症状和实验室检查结果的异常。经过糖皮质激素为主的的治疗后各项结果恢复正常，为未来犬类的ITP诊断和治疗提供一定的依据。。抗血小板抗体结合至血小板表面形成的抗原抗体复合物，被自身的单核细胞吞噬系统识别为“异物”而吞噬。其破坏速率是正常血小板破坏速率的10倍。临床表现以皮肤粘膜出血为主，严重者可出现内脏出血甚至颅内出血。

关键词：犬，免疫介导性，血小板减少症

简介：免疫性血小板减少症是一组由体液免疫和细胞免疫介导对血小板进行杀伤以及巨核细胞的成熟产生障碍的获得性自身免疫疾病。由于血小板的过度破坏和巨核细胞的成熟障碍，血小板的数目会出现一过性或长时间的减少。常见的临床表现有皮肤黏膜出血，严重情况下可出现内脏出血以及颅内出血，可危及生命。在这里我们报告了一例10岁贵兵犬的ITP，经过标准糖皮质激素治疗后血象恢复正常。

1.病史

贵宾犬，公（已去势），10岁，体重5.4 kg。该犬皮肤病已有两周之久，自用人用外用药，昨日见腹部有淤血，食欲可，大小便可，今年4月份免疫。

2.临床检查

体温： 38.8℃，精神可，牙结石严重，牙龈有出血点，全身散在淤血斑和淤点，腹部尤其多见（图1），身上散在皮肤病变并有脓疱，心音可，肺音可。

图1：腹部散在大量的淤点和淤血斑

3.实验室检查

3.1血常规检查

检查项目

检查结果

2018/10/09

检查结果

2018/10/11

检查结果

2018/10/15

检查结果

2018/10/20

标准参考值

RBC(M/μL)

红细胞

8.38

8.12

7.29

5.35↓

5.65-8.87

HCT (%)

红细胞压积

52.6

52.6

47.0

33.5↓

37.3-61.7

HGB( g/dL)

血红蛋白浓度

17.5

17.0

15.1

11.2↓

13.1-20.5

MCV(fL)

平均红细胞容积

62.8

64.8

64.5

62.6

61.6-73.5

MCH(pg)

平均红细胞血红蛋白浓度

20.9↓

20.9↓

20.7↓

20.9

21.2-25.9

MCHC(g/dL)

平均红细胞血红蛋白量

33.3

32.3

32.1

33.4

32.0-37.9

RDW(%)

红细胞分布宽度

19.2

18.6

16.7

15.0

13.6-21.7

% RETIC

网织红细胞%

0.5%

0.7

0.2

0.9

RETIC(K/μL)

网织红细胞

RETIC-HGB（pg）

39.4

21.9↓

54.4

21.0↓

16.8

21.3↓

48.2

25.0

10.0-110.0

22.3-29.6

WBC(K/μL)

白细胞总数

16.33

24.36

31.44↑

53.96↑

5.05-16.76

%NEU

嗜中性白细胞%

78.1%

84.4

80.4

77.5

%LYM

淋巴细胞%

13.0%

9.8

9.8

15.5

%MONO

单核细胞%

6.4%

5.8

9.6

6.9

%EOS

嗜酸性白细胞%

2.4%

0.0↓

0.0

0.1

%BASO

嗜碱性白细胞%

0.1%

0.0

0.2

0.0

NEU(K/μL)

嗜中性白细胞

12.76↑

20.54↑

25.30↑

41.79↑

2.95-11.64

LYM(K/μL)

淋巴细胞

2.12

2.39

3.08

8.38↑

1.05-5.10

MONO(K/μL)

单核细胞

1.04

1.41

3.01↑

3.74↑

0.16-1.12

EOS(K/μL)

嗜酸性白细胞

0.40

0.01

0.00↓

0.03↓

0.06-1.23

BASO(K/μL)

嗜碱性白细胞

0.01

0.01

0.05

0.02

0.00-0.10

PLT(K/μL)

血小板

0↓

0↓

101

453

148-484

MPV(fL)

平均血小板容积

----

22.2

----

10.7

8.7-13.2

PDW(%)

血小板分布宽度

----

----

----

13.1

9.1-19.4

PCT(%)

血小板压积

----

0.00↓

---

0.49↑

0.14-0.46

五分类血液分析仪检查结果显示该犬就诊当日有严重的血小板减少，随着治疗的进程血小板数值逐渐恢复。

3.2血液生化检查

检查项目

检查结果

标准参考值

GLU（mg/dL）

血糖

BUN（mg/dL）

尿素氮

101

12

70-143

7-27

CREA（mg/dL）

肌酐

PHOS（mg/dL）

血磷       

0.6

3.1

0.5-1.8

2.5-6.8

CA（mg/dL）

血钙

TP（g/dL）

总蛋白

ALB（g/dL）

白蛋白

GLOB（g/dL）

球蛋白

GGT（U/L）

谷氨酰胺转氨酶

TBIL（mg/dL）

总胆红素

CHOL（mg/dL）

胆固醇

AMYL（U/L）

胰淀粉酶

LIPA（U/L）

脂肪酶

9.4    

8.1

2.8  

5.3↑   

4

0.5

268

748

600

7.9-12.0

5.2-8.2

2.2-3.9

2.5-4.5

0-11

0.0-0.9

110-320

500-1500

200-1800

ALT（U/L）

丙氨酸转氨酶

50

10-125

ALP（U/L）

碱性磷酸酶

103

23-212

生化结果显示GLOB高于正常值与机体免疫应答有关。

3.3 SNAPshot Dx检查

检测项目

检测结果

AP-spp

片状边虫及嗜吞噬细胞无形体

阴性

EC-EE

犬埃利希体病和埃文氏埃利希体病

阴性

HW

心丝虫病

阴性

Lyme

莱姆病

阴性

3.4 PT和APTT检查

检测项目

检测结果

参考值

PT

凝血酶原时间

18.4sec

14-19sec

APTT

活化部分凝血活酶时间

53.0sec↓

75-105sec

APTT（活化部分凝血活酶时间）降低见于高凝状态，如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。

3.5血液涂片抹片检查

血液涂片抹片可见有嗜中性粒细胞，可见微血小板。

4.治疗

   患犬住院进行治疗，使用泼尼松龙2mg/kg，每日两次皮下注射，同时口服硫糖铝预防胃肠道症状，并使用速诺针剂0.5ml/kg控制继发感染。经过11天的治疗血小板数量恢复至正常水平，其中在治疗6天后，血小板数量就有所回升，此后逐渐减少泼尼松龙的剂量。

5.讨论

5.1 血小板减少症的临床特点是出现淤点和淤血，反映了毛细血管或者毛细血管后小静脉出血，通常发生于血管内压增加的部位，因此此病例可见其下腹部、口腔及腹股沟的摩擦部位多见。淤点和淤血其与血小板降低导致的凝血障碍原发性凝血缺陷有关，此病例即使如此。

5.2 近年来免疫介导性血小板减少症发病机制的研究取得了一系列重要进展。，除了经典的自身抗体介导的血小板过度破坏外，在体液免疫机制方面，提出了由自身抗体介导而引起的的巨核细胞成熟障碍导致的数量和质量异常数量和质量异常；在细胞免疫机制方面，提出了细胞毒T细胞直接溶解血小板以及细胞免疫介导的巨核细胞异常。

5.3 免疫介导性血小板减少症是一种排除性诊断，没有临床和实验室诊断金标准以往对诊断是否必须行骨髓细胞学检查争议性很大。在犬猫临床中通常依据病史、临床表现并结合血常规、血液抹片、血液生化检查等指标综合判定，例如血常规中PLT数值很低、在血液抹片中见微血小板时那就意味着免疫介导性疾病早期。

5.4 本病治疗的目的是控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数量。临床上大多参考在人医上的治疗原则为：（1）无症状或仅有轻微紫癜者，罕见发生重度出血，暂时不给予治疗，密切观察，不宜用糖皮质类固醇或静脉注射大剂量免疫球蛋白。（2）有明显的粘膜出血或潜在出血的危险因素等治疗指征时，可用糖皮质类固醇。（3）有明显的粘膜出血或有严重危险生命的出血患者，静脉应用大剂量糖皮质类固醇治疗或静脉应用大剂量免疫球蛋白或输注血小板。（4）经内科治疗无效，血小板计数仍低有出血症状，可行脾切除。（5）小分子激动剂如艾曲波帕可以激活巨核细胞上的受体促进巨核细胞增殖和分化，进而增加血小板数量。目前治疗免疫介导性血小板减少症的一线用药仍然是糖皮质激素。最常用的糖皮质激素为泼尼松龙，推荐剂量为2-4mg/kg/d，一般将此剂量分为2次给予。当血小板计数恢复正常范围后，可逐步减少其用量。控制继发感染和并发症。

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