骗保猖獗、赔付爆表，宠物险部分渠道已“赔穿”！探索宠物“医保模式”是出路吗？

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　　看着怀里刚做完检查、蔫蔫的小猫，上海市民严先生眉头紧锁。领养的这半年时间，小猫频繁进医院，每次几百元甚至上千元的账单让他倍感压力，更让他困惑的是，不同宠物医院的收费标准差异之大，有时让人摸不着头脑。

　　严先生的困扰并非个例。随着中国宠物险市场在十年间从千万元级飙升至2024年的约17亿元，并有望在2025年突破32亿元，一个伴随高速增长而来的隐忧日益凸显——居高不下的赔付率正侵蚀着行业的健康。

　　更令人震惊的是，蚂蚁保宠物险运营负责人张艺琦透露，当前诊疗不规范和欺诈行为导致的赔付成本，竟占到了产品赔付总成本的20%以上。 这不仅挤占了正常投保用户的权益，也让宠物险成为了财险中赔付率最高的“老大难”。

　　如何破解这道关乎行业未来的盈亏难题，成为各方探索的焦点。

　　宠物看病“刺客”太多，险企、医院、宠物主难共赢

　　上海市民严先生养了两只猫，刚领养的前半年，小猫频繁生病。带它们去宠物医院检查治疗一次就得花费几百元，而且不同宠物医院的收费标准差异明显。

　　以猫肠胃炎这一高发疾病为例，其临床症状与猫瘟相似，都会出现精神萎靡、发热、呕吐等表现，但二者的病因和治疗手段却大相径庭。因此，个别宠物医疗机构可能会将轻度肠胃炎误诊为猫瘟，导致单次诊疗费用飙升至两三千元。事实上，轻度猫肠胃炎只需进行血常规及粪便检测，再服用止吐药、益生菌等即可缓解症状，治疗费用通常在500元以内。

　　数据显示，2024年城镇宠物猫犬数量突破1.2亿只，相关宠物经济市场规模突破3000亿元。在宠物行业蓬勃发展的同时，也暴露出一些问题。在宠物医疗领域，“看病贵”“收费标准不统一”“误诊与过度诊疗”等现象，极易引发用户就诊纠纷。

　　针对宠物“看病难、看病贵”的问题，新瑞鹏宠物医疗集团保险业务总监陈致爽指出，宠物医院进入门槛低，加上经营成本较高，且在选址上缺乏科学的数据分析与竞争规避机制，导致行业出现无序竞争。此外，设备和药品领域存在大量进货带来的库存压力，以及设备折旧、药品过期等风险。

　　“我们与保险公司一直在探索降低成本的途径，可借鉴人类医保的理念，对特定病症实施标准化定价。”陈致爽表示，通过吸引更多流量，对某些疾病采用固定费用支付模式，客户无需自行承担治疗费用，而是由医院直接与保险公司按固定价格结算。这或许能通过保险机制、标准定价与流量整合，实现医院、保险公司与客户三方共赢。

　　在他看来，人类药品可通过集采或医保报销控制费用，而宠物医疗目前主要依靠商业保险作为支付补充。

　　用户欺诈高发，宠物险赔付率高企

　　国内宠物保险的发展始于2004年，华泰保险推出“小康之家”家庭综合保险，以附加险形式将宠物责任纳入保障范围，此后较长一段时间内，宠物保险主要以责任险为主。直到2014年，人保、平安才相继推出宠物医疗保险。

　　尽管宠物险自出现已有十年，但当时市场反响欠佳。业内分析认为，原因主要有两点：一是宠物主的保险意识尚未觉醒；二是关键技术存在瓶颈，尤其是宠物身份验证问题始终难以突破。

　　2019年后，随着宠物行业快速增长、互联网平台流量加持、数字化技术应用以及财险公司持续投入，宠物保险这一细分领域驶入发展快车道。2020年7月，互联网保险代理平台蚂蚁保开放宠物鼻纹识别技术，并首次应用于宠物保险，帮助保险公司解决骗保难题。如今，这项技术已在行业内广泛普及。

　　从市场规模来看，2020年中国宠物险保费规模约5000万元，2021年翻倍至亿元级；2022年至2024年，市场规模分别达到5亿元、9亿元、17亿元，几乎每年实现近一倍增长。按过去五年增速推算，2025年宠物险市场规模有望达到32亿元，行业整体渗透率预计将接近10%。目前，一、二线城市的宠物险渗透率已接近 20%。

　　在高速发展的同时，宠物险面临结构性经营亏损问题。《2023宠物数字化保险发展趋势洞察白皮书》显示，由于宠物品种繁多，风险管理和定价系统复杂，宠物医疗险的出险率、赔付率在财产险种中尤为突出。多家平台及保司数据显示，宠物险整体赔付率较高，部分渠道甚至突破100%。

　　张艺琦在接受保通社采访时指出，尽管宠物险整体发展态势健康，但结构性盈利与亏损并存，尤其是新投保用户及部分渠道仍处于亏损状态。医疗端市场化定价、医院自主收费、用户保险意识薄弱、诊疗不规范及欺诈等问题，共同推高了赔付率。其中，诊疗不规范和欺诈导致的赔付成本占比超过20%。

　　“宠物医院过度医疗、阴阳收费现象普遍，部分用户甚至主动与医院勾结，篡改材料、套取费用。用户欺诈呈现低门槛、高发化趋势。”张艺琦表示，这是当前宠物险赛道上所有从业保司共同面临的挑战。

　　探索宠物疾病分级，“医险联动”助推行业规范化发展

　　由于缺乏统一的诊疗规范，宠物理赔领域极易引发用户、宠物医院与保司三方关于诊疗方式和费用的纠纷，时常各执一词。

　　“从医院协助客户使用保险的情况来看，初期在帮客户报保险时存在诸多困惑，例如，提交的照片不合格等问题，这反映出用户与医院在保险理赔环节的认知偏差。” 瑞派宠物医院华东管理公司、江苏大区总经理闫雨薇指出，客户对保险产品设计存在不同诉求，比如希望在投保时明确知晓不予报销的项目，或期待有针对先天性疾病的保险产品。

　　这表明当前宠物险产品在条款设置和保障范围上仍不够清晰，容易引发理赔纠纷。

　　针对宠物险产品设计的不足，蚂蚁保财产险风控负责人李白昱分析道：“对用户而言，宠物险可能是其购买的首份保单，因此在理解保险产品时存在认知不足，对等待期、免责条款及赔付范围缺乏充分了解，这需要持续宣导和完善。从经营者角度，我们也在努力优化产品，例如降低免赔额、提高单次赔付上限。”

　　此外，行业规范的缺失，导致不同用户在不同地区治疗同一种疾病时，费用差异显著，进而使得保险成本波动较大。李白昱认为，未来产品设计需联动医院与行业，通过疾病分级等方式，助力开发更具性价比的产品。

　　6月17日，互联网保险平台蚂蚁保宣布，旗下宠物险业务联合南京农业大学、新瑞鹏宠物医疗集团、瑞派宠物医院集团等学术机构与宠物医院集团，探索宠物险行业在就医理念、诊疗标准等方面的规范应用。在业内看来，通过将相关规范应用于定点医院管理、用户就医引导和理赔审核标准等领域，有望让宠物诊疗更有章可循、透明化。

　　“规范的制定对宠物保险行业是重要机遇，不仅有助于保险产品的定价与设计，还能缓解宠物‘看病难、看病贵’的问题，推动宠物保险与宠物医院协同发展，构建良好行业生态。” 南京农业大学动物医学院预防兽医系副教授杨丹晨表示。

　　展望未来，张艺琦提出：“当诊疗市场形成稳定规范后，保险产品设计可更具灵活性与实用性——提高保障杠杆、取消单次赔付限额，从而增强产品保障力度，减轻用户就医负担。同时，这将推动用户健康意识提升，使其在宠物患病时树立科学就医观念，主动寻求规范诊疗服务，进而促进整个行业生态优化，实现医院资源的合理筛选与分层。”

（文章来源：每日经济新闻）

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