老年人健康档案健康评估表

老年人健康档案健康评估表家庭护理病历号()

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人

/

关系

(一)、一般情况1.婚姻状况1独身2已婚3再婚4丧偶5其他2.居住类型1独自2同配偶3和子女一起4配偶、子女一起5其他3.住房类型1平楼房层2电梯①有②无3平房4其他4.居住环境1采光及通风①好②一般③差2人均面积㎡3宠物①猫狗②鸟③其他5.室内温度1冬季取暖设备①暖气②空调③煤炉④其他2夏季降温设备①空调②电扇③其他6.卫生间1居室内①坐厕②蹲厕2公共厕所3其他7.主要生活来源1离退休金2儿女3救济金4储蓄5其他亲属8.医疗费支付方式1自费2半自费3劳保4公费5社会保险9.参加的社会活动类型1公园2老年活动站3老年大4其他注明二健康状况对有问题者在序号上划勾1.一般情况①身高

㎝②体重

㎏③体温

④指脉搏

次/分⑤呼吸

次/分⑥血压

㎜Hg2.皮肤①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡部位⑦黄染3.头/颈部①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限4.眼/视力①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器远视、近视镜5.耳/听力①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕6.鼻部①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞7.口/咽喉①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾8.呼吸系统①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛9.循环系统①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸10.消化系统①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻11.泌尿系统①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急12.血液系统①异常出血②淋巴结肿大③贫血13.生殖系统①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男前列腺增生/睾丸肿痛④

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