犬急性胰腺炎治疗秘籍：镇痛、营养与液体疗法的综合应用

创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。

原文作者：

BVSc, BScAgr, MANZCVS (SAIM), DACVIM

治疗狗急性胰腺炎的主要方法是支持性护理，包括液体疗法和营养管理。

急性胰腺炎与腹痛有关。根据其严重程度，它还可能与轻度、非特异性、自限性临床症状有关，或与心血管休克、弥漫性血管内凝血 (DIC) 或多器官衰竭有关的症状有关。

鉴于犬急性胰腺炎的发病机制是一个复杂、自我延续、自我消化的过程，很难预测患者的病情是轻度还是快速进展。亚临床和轻度胰腺炎患者可能表现出轻微、非特异性的临床症状，如嗜睡和间歇性厌食，这些患者经常被误诊。当怀疑患有胰腺炎时，这些患者通常在医院接受止吐药（例如马罗匹坦）、皮下注射液和低脂饮食治疗。更严重的胰腺炎需要积极的支持治疗和住院治疗，治疗包括镇痛、营养管理、止吐药、胃肠道酸抑制以及纠正液体、电解质和酸碱异常。

本文讨论了治疗犬重度急性胰腺炎的主要方面。建议基于已发表的支持证据（如果存在此类证据）；但是，当缺乏客观数据来支持当前建议时，建议基于已发表的标准护理指南、轶事证据和临床经验。

胰腺炎犬的镇痛

患有胰腺炎的狗会出现局部和内脏疼痛。疼痛评分系统通常用于评估疼痛的严重程度并确定止痛方案；然而，止痛剂尚未在患有急性胰腺炎的狗身上进行评估。

在作者所在的机构，采用多方面、个性化的镇痛方法，根据患者疼痛程度来确定疼痛程度，疼痛程度通过行为和生理疼痛评分系统确定。首先的镇痛剂是阿片类药物（完全或部分 µ 激动剂）。然后，根据疼痛的严重程度，可以添加 NMDA（N- 甲基 -D- 天冬氨酸）拮抗剂（例如氯胺酮）和 / 或局部麻醉剂（例如利多卡因）作为静脉恒速输注的辅助药物。

当动物在服用阿片类药物后仍然主观不安或看起来不舒服时，氯胺酮是首选。持续疼痛的症状可能包括发声 / 哭泣、无法回应或与人互动，以及在腹部触诊时保持警惕、发声或躲避。氯胺酮在降低中枢敏化方面发挥作用，可能有助于减少腹腔内器官和内脏腹膜的伤害感受。

对于持续存在难以治愈的行为和生理疼痛症状的动物，可在药物治疗中添加利多卡因（表 1）。利多卡因不仅具有镇痛作用，而且已被证明可以改善胃肠功能并具有抗炎特性。患者进食后，通常会转为口服药物，如曲马多和 / 或加巴喷丁（表 1）。由于大多数患有严重急性胰腺炎的狗都存在血容量不足和脱水的情况，因此不建议使用非甾体抗炎药 (NSAID)。

犬胰腺炎的营养管理

历史上，人们主张在急性胰腺炎发作期间通过停止肠内营养来“休息”胰腺，以避免刺激胰腺外分泌并增加酶原过早激活的风险。支持这种做法的证据很少，而且有几项研究对其提出了质疑。越来越多的证据表明，早期肠内营养可改善全身性疾病患者的临床结果。具体而言，早期肠内营养已被证明可以减少肠梗阻和炎症，刺激肠粘膜再生和粘膜血流，减少蛋白质分解代谢，并预防蛋白质能量营养不良，最近对 34 只患有急性胰腺炎的狗进行的一项回顾性研究得出结论，早期肠内营养（即住院后 48 小时内）对恢复自愿食物摄入有积极影响，与胃肠道不耐受有关，应将其视为医疗管理的一部分。

强迫性厌食可能对整体胃肠道健康产生反作用，因为避免肠内营养与胃肠道通透性增加、细菌或内毒素易位以及免疫抑制有关。与胰腺炎本身相关的代谢需求增加、蛋白质分解代谢和细菌易位可能导致全身炎症反应综合征 (SIRS)。

在作者所在的医院，鼻食管和鼻胃管通常用于治疗急性胰腺炎患者。放置饲管相对便宜，且通常耐受性良好。不建议使用注射器喂食，因为其实际上无法提供全部营养需求，并且存在厌食和吸入的风险。

理想情况下，住院犬应根据 70 ×（体重，单位：千克）0.75 = RER（千卡 / 天）或 [30 ×（体重，单位：千克）] + 70 = RER（千卡 / 天）来喂养其估计的静息能量需求 (RER)。第一个公式是两个公式中更准确的一个，在作者所在的机构中用于体重 <5 千克或 >25 千克的狗，而第二个公式是体重 5 至 25 千克的狗的 RER 近似值。对于无法耐受全 RER 作为肠内营养的患者，通过这种途径提供至少部分 RER 可能会对维持肠道的吸收表面积有所益处。

目前有专为兽医设计的液态肠内饮食（表2）。人类肠内饮食可用于短期喂养，但其脂肪、蛋白质和必需营养素含量较低，不适合长期使用。

止吐药

呕吐和恶心相关的食欲不振在急性胰腺炎患者中很常见，止吐药是治疗这些症状的常用药物。这些症状可能由循环催吐剂在中枢介导，由肠梗阻、腹膜炎和胰腺破坏在外周介导。有几种止吐药常用于治疗，被认为是有效和有用的，尽管很少有药物经过严格的测试；表1列出了 11 种常见选择。

马罗匹坦是一种 NK₁（神经激肽 -1）受体拮抗剂，是一种一线止吐药，既作用于中枢（即化学感受器触发区和呕吐中枢），又作用于外周（胃肠道）。研究发现，马罗匹坦在治疗外周刺激性呕吐方面优于甲氧氯普胺。研究表明，除了止吐作用外，马罗匹坦还可以通过阻断胰腺中的 NK₁ 受体来抑制炎症。可以根据需要添加具有抗炎活性的其他止吐剂，例如血清素拮抗剂（例如昂丹司琼），以改善恶心和控制呕吐。

在作者所在的机构，马罗匹坦是首选的止吐药。对于对该药物有抵抗力的狗，甲氧氯普胺（1 至 2 mg/kg，每 24 小时一次，以恒定速率输注）或昂丹司琼（0.1 至 1.0 mg/kg，每 6 小时至每 12 小时一次）可作为额外的支持疗法。

胃酸抑制

质子泵抑制剂（例如奥美拉唑、泮托拉唑）和组胺 2 型 (H2) 受体拮抗剂（例如法莫替丁、雷尼替丁）是有用的辅助药物，可以降低胃或肠溃疡或食管炎的风险（表1）。

在治疗急性胰腺炎期间，经常建议降低胃酸度，尽管没有证据表明降低胃酸度会导致胰腺外分泌刺激减少或改善患有急性胰腺炎的狗的预后。但是，如果有胃溃疡（呕血或黑便）或食管炎（反复嗳气、反流）的临床证据，则表明需要抑制胃酸。

每天使用两次时，质子泵抑制剂在提高胃内 pH 值方面优于 H2 拮抗剂。与 单独使用任一类药物相比，短期联合使用 H2 拮抗剂和质子泵抑制剂不会产生更好的效果。

静脉输液治疗

胰腺微循环紊乱在急性胰腺炎的发病机制以及从急性自限性胰腺炎到严重坏死性胰腺炎的转变中起着重要作用。胰腺微循环紊乱可能受多种因素影响，包括血容量不足、脱水、毛细血管通透性增加和微血栓。

静脉输液治疗的原理是补充血容量，从而增加胰腺的血流量，一些动物研究表明，液体复苏既能改善胰腺循环，又能提高存活率。然而，仅靠液体复苏并不能完全恢复胰腺血流量和氧气消耗。关于最佳初始液体选择的信息很少；然而，等渗液体（例如乳酸林格氏液、0.9% 氯化钠）是合适的。液体计划应包括估计的液体缺失量、任何持续的损失（即呕吐、腹泻）和持续的维持需求。应监测电解质并进行相应补充。

对于患有严重急性胰腺炎的狗，仅使用晶体疗法可能不够。胶体液给药已在患有胰腺炎的人身上进行了研究，与晶体复苏相比，其结果有所改善。目前，胶体溶液在兽医患者胰腺炎管理中的作用存在争议。几项人体研究和最近的一项兽医研究表明，使用胶体会增加肾功能障碍、凝血 / 血小板功能障碍和死亡的风险。有必要在兽医学领域进行更多前瞻性纵向研究，以调查危重患者使用胶体液所带来的风险增加（例如急性肾损伤）。

犬胰腺炎的其他疗法

血浆输注

关于在急性胰腺炎中使用血浆的信息也很少。血浆输血的所谓好处包括纠正低白蛋白血症和补充循环抗蛋白酶（例如 α 巨球蛋白、抗胰蛋白酶）、凝血因子和抗炎因子。一项回顾性研究报告了 10 年期间对 77 只患有急性胰腺炎的狗使用血浆的情况。该研究得出结论，新鲜冷冻血浆的给药没有好处，并且在进一步的证据公布之前，血浆输血应仅用于有记录的凝血病的胰腺炎患者。缺乏对这些患者使用其他血液制品的研究。

糖皮质激素

历史上，人们一直避免对患有急性胰腺炎的狗使用糖皮质激素。人们不再认为糖皮质激素会导致狗患上胰腺炎；然而，目前对于胰腺炎患者使用糖皮质激素或最佳使用时间 / 剂量尚无共识。

糖皮质激素几乎可以抵消所有炎症途径。在胰腺炎中，它们已被证明可以增强细胞凋亡并增加胰腺炎相关蛋白的产生，从而对胰腺炎症产生保护作用。最近的一项临床研究表明，每天接受 1 mg/kg 泼尼松龙治疗的狗的 C 反应蛋白浓度下降幅度更大，临床改善时间更短，住院时间更短，存活率更高。应谨慎看待这些研究的结论，在实施糖皮质激素治疗之前，应最大限度地利用胰腺炎积极医疗管理的其他方面。需要进一步的客观临床试验来证实最新研究的结果。

抗生素

不建议对急性胰腺炎进行抗生素治疗，因为胰腺炎被认为是一种无菌性炎症过程，常伴有发热和白细胞增多。使用抗生素的指征包括对积极的支持治疗没有反应、胰腺坏死伴有继发感染 / 脓肿，或怀疑由小肠细菌移位引起的黑便和便血。如有指征，应考虑使用对胃肠道病原体有效的广谱肠外抗生素（例如阿莫西林 – 克拉维酸）。

外科手术

当存在持续性胆道阻塞证据、对积极医疗治疗无效、持续性远端器官并发症或胰腺脓肿或感染证据时，可能需要对重症急性胰腺炎进行手术治疗。手术的目的是通过胆囊肠造口术或胆总管支架术缓解持续性肝外胆管阻塞并切除患病 / 失活或脓肿组织。需要因胰腺脓肿而进行胰腺切除术的狗的存活率为 0% 至 56%；对于接受肝外胆管阻塞矫正的狗，存活率为 50% 至 80.8%。蜂窝知炎和化脓性腹膜炎是最常见的术后并发症。

犬胰腺炎的预后

评估犬急性胰腺炎的严重程度具有挑战性，目前已提出了几种评分系统来评估疾病的严重程度和预后。不幸的是，这些评分系统尚未在全球范围内被认可为有用的。严重疾病和不良预后的指标包括 SIRS、休克、DIC、血小板减少、凝血时间延长、肾性氮血症、少尿或无尿、代谢性酸中毒、黄疸、转氨酶升高、高钾血症、低钙血症、低钠血症、低 / 高血糖、体温过低、血清胰腺脂肪酶 >1000 µg/L（通过 Spec cPL® 测试）、持续升高的连续 C 反应蛋白和尿液胰蛋白酶原活化肽：肌酐比率升高。

长期随访

一旦狗进食良好且临床情况稳定（即没有嗜睡、呕吐、食欲减退的迹象），它们就可以出院了。在作者所在的医院，对于出院时持续出现轻度腹部不适的患者，会开口服止痛药（例如曲马多、加巴喷丁）。

饮食调整是急性胰腺炎犬长期治疗中最重要的组成部分。应避免高脂肪饮食、食物类型和成分的突然变化以及垃圾或餐桌上的残羹剩饭。人们普遍认为，饮食中的脂肪含量应小于 30 克 /1000 千卡。高脂血症犬每 1000 卡路里应喂食 14 克脂肪，以降低血清甘油三酯和胆固醇。

犬急性胰腺炎的已知并发症包括肝外胆管阻塞、糖尿病和糖尿病酮症酸中毒以及急性积液（即胰腺脓肿或假性囊肿）。急性胰腺炎复发或复发可能导致慢性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全 (EPI) 或糖尿病的发展。肝外胆管阻塞是急性胰腺炎的局部并发症，通常在胰腺炎发作后 3 至 7 天内表现为黄疸。根据作者和其他人的经验，肝外胆管阻塞和急性积液会随着时间的推移而自发消退。如果需要，以前曾描述过急性积液经皮引流。这是一种相对安全的手术，并发症很少。

糖尿病是胰腺炎患者常见的合并症，β 细胞可能因非特异性炎症或自身免疫过程触发而遭受“旁观者损伤”。然而，一个潜在的问题仍然存在：“犬胰腺炎会导致糖尿病还是糖尿病会导致胰腺炎？”确切的因果关系尚未阐明，两种疾病可能相互加剧。

患有糖尿病或 EPI 的狗应通过注射外源性胰岛素、生活方式建议和饮食管理或在食物中添加胰酶制剂和补充肠外钴胺素进行治疗。

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