犬特应性皮炎：诊断和过敏原识别的详细指南

来源:PetPathology

摘要 背景： 犬类特应性皮炎（AD）是一种常见、遗传倾向的炎症性和瘙痒性皮肤病。由于遗传因素、病变范围、疾病阶段、继发感染以及与其他非特应性皮肤病的相似性，临床表现的多样性可能使犬AD的诊断复杂化。国际动物过敏病委员会（ICADA）的一个小组负责制定一套实用的指南，以协助从业者和研究人员诊断犬AD。通过在线引用数据库和国际会议摘要搜索与该主题相关的出版物，并在必要时结合专家意见。最终的指南集由整个ICADA委员会批准。结果： 共鉴定出81篇与本综述相关的出版物。生成的指南侧重于诊断方法的三个方面：1.排除其他具有类似或重叠临床症状的皮肤病。2.对患有犬AD的患者的病史和临床特征进行详细解释。3.通过皮内测试与特异性IgE血清测试进行过敏测试。结论： 犬AD的诊断基于满足临床标准和排除其他具有类似临床症状的可能原因。必要时应进行跳蚤梳理、皮肤刮片和细胞学检查，作为彻底检查的一部分。对于有常年瘙痒和/或伴随胃肠道症状的患者，需要进行排除饮食试验。一旦做出临床诊断，可以进行过敏测试以识别潜在的致病过敏原，以进行特异性免疫疗法。背景 犬AD被定义为一种遗传倾向的炎症性和瘙痒性过敏性皮肤病，具有特征性临床特征。它最常与环境过敏原的IgE抗体相关[1]。尽管这个定义涵盖了病理发生和临床方面的许多方面，但重要的是要记住，这种疾病没有特定的临床症状，可以在最初的主人访谈和临床检查时做出明确的诊断[2]。这是由于临床表现的多样性，可能取决于遗传因素（品种相关表型）[3, 4]、病变的范围（局部与全身性）、疾病阶段（急性与慢性）以及继发性微生物感染或其他触发因素的存在。此外，该疾病的某些方面可能类似于与犬AD无关的其他皮肤病。由于上述原因，犬AD的确诊可能很困难。国际动物过敏病委员会（ICADA）的一个小组根据在线引用数据库和国际会议摘要的广泛搜索，制定了一套实用的指南，以协助从业者和研究人员诊断犬AD。排除与犬AD临床症状相似的其他皮肤病： 评估一只瘙痒的犬需要一个逐步的思考过程和方法，这应该导致一个明确的诊断。需要使用来自病史、体检发现、诊断测试（必要时）以及治疗反应的信息来缩小鉴别诊断和复杂因素的作用（表1）。为了排除大多数常见的鉴别诊断，可能需要进行基本的采样方法和诊断测试，例如跳蚤梳理、皮肤刮片、拔毛和皮肤及耳样本的细胞学检查。根据病例的复杂性，以下步骤可能在一系列访问中进行，或者一次性完成。

步骤1 - 考虑跳蚤的可能性： 虽然跳蚤感染的犬的临床症状是多变的，但与跳蚤过敏性皮炎（FAD）相关的皮肤损伤和瘙痒最常见于腰荐区、尾基部和尾内侧大腿（图1）[6]。跳蚤感染与跳蚤计数增加有关，而在患有FAD的犬中，这可能并非如此。此外，临床医生必须意识到许多特应性犬可能会同时遭受FAD的困扰，这可能会使临床诊断复杂化。 

为了排除FAD或跳蚤感染作为特定病例瘙痒的可能原因，临床医生应应用以下指南：

跳蚤及其相关超敏反应的流行率取决于动物生活的地理区域。跳蚤在亚热带和热带气候区域可能是全年性问题，在更温和的气候区域是季节性的，在干旱、高海拔或寒冷的气候中几乎不存在[7, 8]。即使在被认为没有跳蚤的特定区域，临床医生也应考虑任何最近的旅行史到跳蚤流行区或与来自这些地区的动物接触。在犬瘙痒和/或身体部位的病变不是主要由跳蚤影响的区域（例如，爪子或耳道），FAD可能不是瘙痒的唯一原因。临床医生应检查所有瘙痒的犬，直接检查或刷毛（跳蚤梳理）是否有跳蚤或跳蚤粪便。当找不到跳蚤或跳蚤粪便时，为了排除FAD，应开始有效的跳蚤控制计划。临床医生应意识到，目前没有一种跳蚤预防措施具有有效的驱避效果，而且跳蚤在蛹阶段可以存活长达174天[9]。根据存活时间，建议在跳蚤流行区保持一致的跳蚤预防措施。还建议使用作用快速的系统性成虫剂，因为与其他局部应用的跳蚤预防措施相比，它们可能在快速减少瘙痒方面更有效[10]。正在进入犬AD研究的病例在研究登记之前应进行有效的跳蚤控制。由于跳蚤控制的持续时间，在研究纳入之前可能会影响这些试验的结果，因此最近的一项研究表明，犬在研究登记前至少应进行3个月的跳蚤预防[11]。此外，所有其他家庭中的犬和猫也应进行有效的跳蚤控制。步骤2 - 考虑其他外寄生虫的可能性 除了跳蚤，其他外寄生虫也可能与瘙痒相关（例如，疥螨、姬螯螨、虱子、恙螨病、耳螨）。或者它们可能作为伴随疾病被发现（例如，蠕形螨病）。尽管这些寄生虫大多偏爱特定的身体区域（见图2、3、4、5和6），但它们在临床上可能难以区分。

在进行过敏调查之前，应尽一切努力排除潜在的外寄生虫性皮肤病。可以使用各种采样方法，如皮肤刮片、梳毛、拔毛、耳拭子和醋酸胶带印迹来收集样本。识别这些寄生虫应使用低倍物镜（4×或10×）和低光强度进行显微镜检查[12]。以下列表显示了各种外寄生虫有效使用的采样方法：犬疥螨：进行多次表面皮肤刮片的显微镜检查，如果可用，进行血清学检测（间接酶联免疫吸附测定（ELISA）[13, 14]。疥螨偶尔可以在皮肤活检和粪便浮选中发现[15]。蠕形螨：进行多次深层皮肤刮片和“挤压”皮肤的醋酸胶带印迹，以及拔毛的显微镜检查[16, 17]。如果对多个受影响的身体区域进行采样，通常很容易找到蠕形螨。然而，采样感染的脚或在皮肤较厚的品种（例如，沙皮犬）可能并不总是有效，有时可能需要进行皮肤活检[18]。姬螯螨、恙螨和虱子：进行被毛刷、醋酸胶带印片和表面皮肤刮片的显微镜检查[15]。姬螯螨和虱子还会产生附着在毛干上的卵，可以通过毛发检查来识别。耳螨：进行耳分泌物的显微镜检查。分泌物通常呈深棕色、碎末状（咖啡渣样），螨是白色的，非常活跃，怕光。偶尔在其他身体部位的表面皮肤刮片中也可以发现耳螨[19]。由于犬疥螨和姬螯螨可能很难找到[15, 20]，因此可能需要进行抗寄生虫试验治疗（例如，selamectin, moxidectin, ivermectin, amitraz, lime sulfur）以排除这些寄生虫。与疥螨相关的阳性耳足反射试验，为试验治疗提供了理由[21]。特别是考虑到疥螨能够在过敏测试中与屋尘螨（HDM）交叉反应，强烈推荐对非常瘙痒的患者进行试验治疗[22, 23]。步骤3 - 考虑葡萄球菌感染和马拉色菌过度生长的可能性 由金黄色葡萄球菌（SP）引起的脓皮病细菌性皮肤感染在患有AD的犬中很常见。浅表性脓皮病的典型病变，如丘疹性脓疱和表皮领圈，通常足以通过外观单独进行临床诊断。然而，最初的诊断应通过检查用Diff-Quik®染色的细胞学样本来确认，这些样本是通过印压涂片或醋酸胶带印片从皮肤上取得的[12, 24]。从被刺破的脓疱中取得的样本最有可能得出明确结果，而从丘疹和表皮领圈中取得的样本可能不那么令人满意。在每种情况下都不需要进行需氧细菌培养和药敏测试，但如果满足特定条件（例如，之前有抗生素治疗的历史，最初适当的抗菌治疗无效，该地区存在高比例的甲氧西林耐药SP等），则应进行带有抗生素敏感性测试的细菌培养[25]。即使犬目前正在接受系统性抗生素治疗，也可以进行细菌培养[26]。葡萄球菌性脓皮病在大多数情况下是与潜在的瘙痒性和非瘙痒性疾病（如犬AD）相关的次要问题，但也与其他过敏和内分泌疾病有关。脓皮病通常会导致瘙痒的整体水平或分布模式发生变化。在这些情况下，消除脓皮病将确定原发疾病本身是否瘙痒，以及其严重程度和分布模式可能是什么。除了典型的脓皮病病变外，患有AD的犬可能会发展出可能使其他病变类型复杂的细菌过度生长。因此，明智的做法是对各种病变进行采样，以确定细菌参与的程度，并适当管理感染。这在对“抗过敏”治疗反应不佳的病例中，或者在进行犬AD研究时，肯定应该这样做。马拉色菌性皮炎最有效的诊断测试是受影响区域（如皮肤褶皱、有苔藓样变和油性皮脂溢出的区域）的皮肤细胞学检查（图7） [12, 24]。厚皮马拉色菌Malassezia pachydermatis是一种出芽酵母菌（直径3-5微米），具有特征性的椭圆形、花生或“俄罗斯套娃”形状，易于识别。通常，与酵母菌的细胞学存在相关的临床症状反映了酵母菌过度生长或感染。然而，在对马拉色菌过敏的犬中，很少的有机体可能引起瘙痒和相关的皮肤病变。因此，马拉色菌性皮炎的诊断应基于临床和细胞学发现，并通过对抗真菌治疗的反应来确认[27]。也可以进行真菌培养，但通常不用于诊断马拉色菌性皮炎，因为有报道称出现假阴性培养结果[28, 29]。因此，在犬AD的研究中，发现任何数量的马拉色菌微生物都应该进行试验性治疗，以确定低数量的马拉色菌在引起犬的瘙痒中扮演了什么角色（如果有的话）。步骤4 - 考虑食物不良反应（CAFR）的作用 与食物相关的瘙痒可能由两种不同的机制引起，一种是非免疫介导的反应（食物不耐受），另一种是免疫介导的，包括IgE介导的超敏反应（食物过敏）[30]。由于对食物成分的反应在临床上可能表现为犬类特应性皮炎，或作为犬类特应性皮炎的诱发因素，因此CAFR在临床上可能与犬类特应性皮炎无法区分[31-33]。与食物诱导的犬类特应性皮炎更常见的是胃肠道症状，如腹泻、呕吐、排便紧迫感、软便、胀气和排便次数增多[5, 33]。在任何全年都有临床表现的犬类特应性皮炎病例中，只有通过有效的严格的排除饮食试验才能排除CAFR，因为目前没有可用的准确的诊断性商业测试。这在评估治疗犬类特应性皮炎的药物试验中尤其重要，因为食物诱导的AD可能对这些药物反应不佳，如皮质类固醇所示[5]。不幸的是，没有一种饮食被证明在所有CAFR病例中都有效。因此，在某些情况下，特别是当存在胃肠道症状时，可能需要进行多次不同的饮食试验，直到临床症状得到充分控制。理想情况下，排除饮食试验应该使用犬以前从未接触过的成分的饮食进行，例如家禽、袋鼠、鹿肉、马等商业或家庭烹饪的新颖（例如，兔子、袋鼠、鹿肉、马等）或水解蛋白成分。使用这些新颖蛋白质变得越来越成问题，因为现在一些新颖蛋白质在柜台上的饮食中都有。人类的一项研究表明，鹿肉在体外与牛IgG交叉反应[38]，而另一项研究报告称，高达85%的食物过敏犬可能对鹿肉产生不良反应[39]。任何严格的排除饮食试验都应该至少连续喂养8周，以在大多数情况下实现完全的临床缓解[40]。如果状况有所改善，应该继续饮食，以确定是否有完全或部分对临床症状的控制。如果犬对商业排除饮食没有反应，应该用家庭烹饪的饮食进行第二次尝试[34]。如果做得恰当，家庭烹饪的饮食被认为是最有限制的成分饮食。所有的饮食试验都应该持续到兽医检查犬为止。这很重要，因为一些主人可能没有意识到部分反应或在犬表面上有所改善时仍然存在的病变。如果重新引入原始饮食时临床疾病复发，就确认了饮食的参与。临床医生应该意识到，差劲的主人/病人依从性是一个常见问题。在饮食试验期间典型的陷阱包括：喂食桌上食物、生皮、零食、在食物中“隐藏”药物、使用有味牙膏、用明胶胶囊给药、使用有味药物（例如，NSAIDs、抗生素、可咀嚼的心脏虫或跳蚤预防）、犬吃其他动物的粪便。客户需要意识到，即使是非常小量的其他食物或食品添加剂摄入，即使是间歇性的，也可以阻止有利的反应[41]。地板上的碎屑，甚至舔另一个宠物的空碗，都可能导致不良结果。客户的任务是确保犬除了规定的饮食和水什么都不摄入。一旦完成诊断工作步骤1-4，如果瘙痒仍然存在，应考虑临床诊断为犬AD。详细解释犬AD的病史和临床特征 犬AD的初始临床特征是瘙痒，可以包括抓挠、摩擦、咀嚼、过度梳理或舔舐、拖动和/或摇头。根据所涉及的过敏原，瘙痒可能是季节性的（例如，花粉）或非季节性的（例如，尘螨、食物）[42]。起初，瘙痒可能是无病变的，或者与最初的皮肤病变如红斑和偶尔的小丘疹有关（表2）[43, 44]。面部、耳廓的凹面、腹部、腋窝、腹股沟区、会阴区和远端四肢在犬AD中最常受影响（图8）[43]，但也已经确定了犬AD影响的身体部位与品种相关的变异（表3，图9）[3]。在更慢性的阶段，由于自我伤害、慢性炎症和继发感染，将发生典型的继发性皮肤病变（表2）。典型的继发性皮肤病变是抓痕、脱毛、苔藓样变、色素沉着、结痂和皮脂溢出（图10a-c）。

在面对一只瘙痒的犬时，解释临床发现的一个新工具是应用称为“Favrot标准”的临床标准（表4）[5]。这些标准是从大量确诊的犬AD病例系列中制定的。使用复杂的统计分析，确定了一组与犬AD最大关联的临床特征。分析揭示了两组标准，这些标准对疾病产生了不同程度的敏感性和特异性。临床医生可以使用最符合他们需求的任何一组标准。例如，使用产生最高特异性的一组标准更有可能确保特定病例实际上有犬AD。然而，这组标准可能会排除一些患有该病的瘙痒犬。产生最高敏感性的一组标准更有可能捕获犬AD的病例，但它也可能允许一些实际上并非特应性的犬被分类为特应性。关于这些标准集应用的进一步指导显示在表4中。

重要的是要记住，这些标准不应单独作为“诊断测试”用于犬AD。它们应与本文中概述的其他指南一起应用。换句话说，如果犬已经经过前一节中描述的仔细工作，那么使用这些标准将大大提高准确性。
过敏测试 一旦临床诊断为犬AD，几个因素可能会在决定是否需要进行过敏测试的决策中起作用。严重的临床症状、临床症状持续时间超过一年的3个月，以及由于使用的药物的副作用和/或主人依从性差，通常在大多数情况下证明过敏测试是合理的。这些可以通过IDT和ASIS进行。这两种测试都不推荐作为筛查测试，只应用于确认临床诊断为犬AD。这些测试的结果也用于识别罪魁祸首的过敏原，以便制定特异性免疫疗法（ASIT）。尽管IDT在皮肤科医生中被认为是首选的诊断方法，但ASIS在IDT上有几个优点，例如：没有患者风险（不需要镇静）、较少创伤（不需要重复注射）、更方便（不需要剪毛、耗时较少）、以及药物干扰测试结果的风险较低（并发抗炎/抗瘙痒治疗）[45, 46]。然而，ASIS只测量循环的过敏原特异性IgE，不考虑其他过敏途径，并且在非过敏犬中经常显示阳性反应[47, 48]。IDT和ASIS仍然缺乏标准化，并且怀疑会出现假阳性和假阴性结果。据估计，10%到30%的临床确诊为犬AD的犬可能会显示IDT阴性[49, 50]。这种高比例的假阴性结果可能是由于几个因素，包括不当的技术、过敏原测试浓度太低[51, 52]、药物干扰[46]、宿主内在因素、过敏原选择不正确、IDT执行时间过长（>60天）或在过敏季节高峰期间执行，以及存在一种称为特应性皮炎样疾病的状况[49]。犬类特应性皮炎样疾病在临床上与犬AD相同，但不能证明对环境或其他过敏原的IgE反应[1]。然而，在最近的一项研究中，该状况已与针对食物的淋巴细胞介导反应相关[53]。尽管众所周知，在人类中年龄和季节可能会影响ASIS[54]，但这些信息在犬中尚未得到很好的证实。两种测试方法非常不同且没有标准化，这不可避免地导致两种测试之间的相关性差[55]。尽管如此，基于ASIS与IDT的特异性免疫疗法的成功率没有显著差异[56]。最后，重要的是要记住，尽管可用的信息很少，但已报告了相关过敏原之间的交叉反应，例如屋尘螨和储存螨[57-59]。基于这个问题，重要的是确定犬是否真的暴露于它反应的过敏原。适当解释这些测试结果，结合临床病史和临床表现，可能很复杂且耗时。因此，建议转诊至兽医皮肤科医生。皮内测试(IDT) IDT是对由于IgE存在而引起的皮肤肥大细胞反应性的间接测量[2]。适当选择要测试的过敏原对于获得可靠的IDT结果至关重要。事实上，过敏原，主要是花粉，受到很大的地理变化性的影响。因此，执行IDT的兽医需要识别患者所在地区存在的过敏原。有关相关过敏原的信息可以通过联系兽医皮肤科医生、兽医和医学院、过敏实验室、教科书、当地人类过敏医生、气象局以及国家过敏局（http://www.worldallergy.org/pollen/）[49]获得。有时应该评估IDT的整体结果，并替换那些没有反应的过敏原[49]。IDT的过敏原浓度也可以调整，因为随着时间的推移已经建议了不同的测试浓度（表5）[49, 51, 52, 60]。

过敏原一旦稀释就相对稳定，可以在4°C的玻璃瓶中储存长达8周，在塑料注射器中储存长达2周[49]。测试溶液应在IDT前从冰箱中取出，足够时间回到室温。如前所述，测试过敏原的选择应基于特定地理区域中过敏原的流行率。然而，测试过敏原的选择通常基于个人偏好和经验，即使在同一地理区域内，皮肤科医生之间的选择也可能有显著差异[61]。
IDT的皮内注射通常在侧面胸部进行，去毛后轻轻剪短并在注射部位做标记（至少2厘米间隔）。通常每个测试浓度注射0.05-0.1毫升，并在15-20分钟后评估。每个注射部位的反应将在阳性（磷酸组胺）和阴性（含有苯酚的生理盐水）对照之间进行比较。反应可以主观地和/或客观地读取。在第一种情况下，将考虑红斑、肿胀和/或风团形成的强度和/或大小，而在客观评估中，将测量红斑区域或风团形成的平均直径。然而，当两种方法相互比较时，并没有发现显著差异[62]。按照惯例，当风团形成至少等于或大于阴性和阳性对照反应之间一半时，过敏原反应被认为是阳性。如果使用主观评估，阳性对照将假定为传统的4级，而阴性对照将被评定为0级。如果过敏原的反应被评为2或更高，则被认为是阳性[49]。许多阳性对照已经为IDT在犬中进行了测试；其中最可靠的是磷酸组胺。组胺在欧洲以1:10,000 w/v（0.1 mg/mL）使用，在美国以1:100,000 w/v（0.01 mg/mL）使用；然而，已经建议更浓的溶液（1:10,000）可能会产生更一致的阳性皮肤反应[51, 63]。阴性对照应由用于IDT的过敏原稀释溶液组成；这通常是含有苯酚作为防腐剂的无菌生理盐水。过敏原特异性IgE血清学检测 已经测试了几种基于固相酶联免疫吸附测定（ELISA）的检测方法，用于人类和兽医医学中的血清IgE。这些检测用于检测针对一组被认为对患者相关的过敏原（例如，花粉、霉菌、HDM和表皮过敏原）的特异性IgE抗体。在过去的几十年中，血清IgE的检测已经使用单克隆、混合单克隆或多克隆抗犬IgE进行。然而，由于单克隆抗体具有更高的灵敏度和特异性，多克隆抗犬IgE抗体的使用已经显著减少[64, 65]。另一种使用人类高亲和力IgE受体α亚单位（FcεRIα）的独特重组片段的兽医检测显示对犬IgE有很强的亲和力，并且不与IgG交叉反应[66, 67]。两种版本的诊所免疫点试验，Allercept E-screen©（Heska公司，科林斯堡，美国）已经验证用于检测犬血清中的过敏原特异性IgE[68, 69]。这个测试已被用作筛选试验，以指导兽医确定是否进行全组ASIS或IDT，使用跳蚤、HDM和花粉过敏原的混合物。Allercept E-screen©免疫点试验能够高概率预测IDT和/或ASIS是阴性还是阳性[68]。然而，这个测试是一个使用混合过敏原的筛选试验，不允许识别个体有害过敏原，因此不能替代完整的IDT或ASIS测试。目前许多其他公司也提供过敏原特异性血清学检测，但根据最近的一项研究，实验室之间的测试结果一致性不佳[70]。IDT和ASIS是否可靠地识别犬类不良食物反应？ 尽管有几家实验室提供食物过敏原特异性IgE小组，但有几项研究表明IDT和ASIS在诊断CAFR方面不可靠[49, 71–73]。例如，IDT具有非常低的敏感性（10-33%）和高变化的特异性（50-95%）[49]。因此，值得强调的概念是IDT和ASIS不应用于CAFR的诊断。通过贴片测试食物成分[74]获得了一些有希望的结果，但目前测试方法处于实验阶段，需要进一步评估。有药物干扰IDT和/或ASIS吗？ 在进行IDT时，需要仔细考虑可能抑制组胺释放并可能产生假阴性结果的药物，以及其他炎症介质。事实上，抗组胺药、糖皮质激素、孕酮化合物、β2肾上腺素能激动剂、支气管扩张剂、三环抗抑郁药可能会干扰IDT[49]。相反，酮康唑、必需脂肪酸、环孢素和奥拉替尼似乎对IDT的干扰较少[75–78]。同样，一些镇静剂不应用作患者的镇静，如氧吗啡、氯胺酮/地西泮、乙酰丙嗪和吗啡[79]。相反，盐酸甲苯噻嗪、地西泮（地西泮）、替拉唑胺/唑拉西泮、硫喷妥钠、氟烷、异氟醚和甲氧氟醚可以安全使用[49]。关于使用丙泊酚进行IDT的建议仍然存在争议。在一项研究中，丙泊酚降低了组胺反应，而在最近对特应性犬的研究中，IDT反应得到了增强[80, 81]。最近的基于证据的审查评估了常用抗炎药物在IDT和ASIS之前的停药时间[46]。尽管停药时间可能因治疗持续时间、剂量和药物类型而异，但已建议以下常见抗炎药物的停药时间[46]：IDT：抗组胺药（7天）、短效口服糖皮质激素（14天）、长效注射糖皮质激素（至少28天）、局部糖皮质激素（14天）、环孢素（可能不需要）、戊糖酰肼（无） ASIS：抗组胺药（可能不需要）、短效口服糖皮质激素（无）、长效注射糖皮质激素（<28天）、局部糖皮质激素（无）、环孢素（无）总结 这篇综述表明，犬AD是一种复杂的疾病，通常与其他瘙痒性皮肤病相关。由于缺乏准确的商业过敏测试来诊断犬AD，需要基于排除其他可能的瘙痒性皮炎和Favrot标准进行临床诊断。由于CARF在临床上通常与犬AD无法区分，因此在存在全年瘙痒和/或伴随胃肠道症状的情况下，需要进行适当执行的排除饮食试验。一旦临床诊断为犬AD，应仅使用过敏测试，主要目的是识别可能避免或用ASIT治疗的潜在致病过敏原。需要更多的研究来进一步评估犬AD在其他品种中的表型变异，评估涉及特定身体部位的过敏原，并改进测试方法。缩写 AD: 特应性皮炎；ICADA: 国际动物过敏病委员会；IDT: 皮内测试；ASIS: 过敏原特异性IgE血清学检测；FAD: 跳蚤过敏性皮炎；CAFR: 皮肤不良反应食物反应；ASIT: 过敏原特异性免疫疗法。

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