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犬白内障手术技巧

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-08-13 10:36

犬白内障手术技巧

王立

中国农业大学兽医眼科博士

白内障手术

随着外科手术学、眼部药理学的发展以及人工晶体的使用，近年来，犬白内障手术已经有了长足的发展。尽管如此，白内障手术的成功率仍然取决于眼科医生的手术技巧和经验以及术后精心的护理。作为专业的眼科医生，我们有时过分的依赖于局部和全身用药，而忽略了许多手术操作方面上的问题，从而导致了手术的失败。白内障手术的终极目标：尽可能少的使用各种药物、手术操作尽可能的精细、尽量缩短手术时间、手术切口尽可能小。

讲到这里，必须保证动物以及患眼在手术前，得到适当的治疗，以免术后出现严重的并发症。术前使用抗炎药物、术前和术中合理的散瞳、动物合理的保定体位、良好的显微设备、粘弹剂以及非去极化的神经肌肉阻断剂的使用，这些措施的执行，都可以减少术后并发症。

术前的并发症包括：晶状体诱发的葡萄膜炎（LIU）、糖尿病、玻璃体进入眼前房、晶状体半脱位和后粘连。这些并发症的存在都会影响白内障手术的成功率。

白内障病例的选取

选择适当的病例对于白内障手术的成功率非常重要。首先，要对动物进行彻底的病史和体格检查，例如：动物有无糖尿病、影响麻醉的肝病或肾病或睑缘炎和高血压。其次，要对动物进行彻底的眼科检查。动物的性情也会明显白内障术后的成功率，如果动物过于敏感，那么术后就无法进行合理的眼部用药。因此，对那些具有明显进攻性的犬，手术成功率要显著下降。

由于大多数动物会较好的适应失明状态，因此，白内障手术是一种可选择性的手术。一定要注意，如果动物主人不同意手术治疗，那么应建议主人，要定期监测LIU、继发性青光眼、视网膜脱落和晶状体脱位。

白内障手术前应该对动物进行详细的眼科检查，包括：泪液量的检测、眼附属器的检查、恐吓试验、直接和间接瞳孔反射以及眼压的测量。如果这些检查项目均正常，应进行散瞳后的眼底检查。检查角膜是否存在可能会影响眼内操作的不透明区域。检查虹膜有无出现过度的色素沉着、虹膜粘连和LIU造成的葡萄膜外翻。检查眼前房是否出现房水闪辉、角膜后沉着物。晶状体的不透明与白内障的成熟阶段和白内障的位置有直接的关系，应仔细检查晶状体是否发生重吸收、晶状体囊纤维化或不透明以及晶状体脱位。

另外，还应对患眼进行视网膜电位图的检查，这一点非常重要，因为，如果犬视网膜功能已经丧失，那么即便进行白内障手术，术后患眼也无法恢复视力，并且这一问题在临床上也并不少见。

手术设备

白内障手术的成功率取决于手术医生的临床应变能力以及合理的术前、术后治疗，但很大程度上还取决于手术设备，例如：常规的眼科手术器械、眼科手术显微镜和超声乳化仪。

手术通路

犬麻醉后仰卧保定，患眼散瞳后常规剃毛、消毒。对于犬白内障手术最常采用的手术通路是角膜缘切口。切口的大小取决于所选用的手术方式以及是否植入人工晶体。

术中药物的使用

用前房穿刺刀打开前房后，眼房水随即流出，前房萎陷。此时，需向前房内注入粘弹剂，重建前房，另外粘弹剂还可以保护眼内组织免于手术器械的机械性损伤，起到填塞性止血作用，并且保护角膜内皮细胞。粘弹剂必须具备以下特性：无菌、无毒性、无热源、无免疫源性。粘弹剂具有液体和固体双重特性，目前市场上的粘弹剂主要包括以下成分：透明质酸、羟丙基甲基纤维素、硫酸软骨素和聚丙烯酰胺。根据粘弹剂的粘滞度，可将其分为：扩散型（低粘滞度/小分子量）和内聚型（高粘滞度/大分子量）。内聚型粘弹剂可以更好的重建前房，而扩散型粘弹剂可以更好的帖附于手术器械和角膜内皮上。如果使用内聚型粘弹剂，当打开眼前房或进行前房灌洗时，粘弹剂会迅速离开眼内，并且造成在超声乳化过程中，眼内缺少粘弹剂。尽管如此，目前国外大多数兽医眼科医生通常还是选用内聚型粘弹剂。

撕囊术

对于撕囊术的操作来说，最重要的是理解作用于前囊撕裂缘上的两种力对撕囊方向和过程的影响。环形撕囊术的向量方向：第一种力是由悬韧带对前囊产生的均匀的放射状张力。一旦前囊的第一个裂口开始裂开，前囊张力会集中到裂口，任何额外的用力，例如前房变浅或玻璃体压力增大，均会引起前囊向周边裂开，张力消除后裂开才停止。第二种力是手术者施加的用于撕开前囊的牵引力。当两种力作用在一点上，可以计算出其向量力的作用方向和大小。

超声乳化技术

医生应该牢记，手术持续时间、灌洗液量、超声能量作用时间以及术中前房稳定性，与术后并发症的发生息息相关。医生应该迅速有效的清除晶状体皮质，植入人工晶体，并且迅速无创的缝合眼球。医生应该熟悉自己的眼科仪器（例如：超声乳化仪、眼科手术显微镜），了解这些设备的工作原理，这样才能提高手术成功率，并能自如应付突发性事件。

单手超声乳化技术

大多数兽医眼科医生首先接触的基本都是单手超声乳化技术，因为这种技术便于术者用非主导手控制眼球的位置，并且也便于术者将所有的注意力集中于单手。与双手超声乳化术技术不同，单手超声乳化技术不需要进行水分离或碎核。打开前囊后，将超乳头探入眼前房。由于眼内只有一种器械，因此不需要进行水分离，相反医生在超乳过程中，还会依赖晶状体皮质与晶状体囊的黏附，以达到稳定晶状体的目的。单手超声乳化技术分为三个阶段：中央槽刻蚀、旋转核、清除残留的皮质。使用脚踏板，调到2档，从环行撕囊处的近端探入晶状体皮质和晶状体核。使用脚踏板，调到3档，开始超声乳化。超乳头在晶状体皮质上向前延伸，雕刻出一个槽，推进的速度与超声能量与晶状体的硬度有关。医生应准确通过脚踏板来控制能量的输出，这一点非常重要。医生应通过脚踏板精确调换3档和2档，不要在房水内浪费超声能量。重复上述过程，可在晶状体皮质上雕刻出更大、更深、更宽的槽。对于糖尿病性白内障，术前晶状体就可能已经沿着晶状体缝裂开，这样就更便于逐一清除晶状体皮质。中央槽刻蚀后，接下来一个重要的步骤是旋转核，将晶状体在囊袋内旋转90°，从而达到360°的雕刻。旋转核时，脚踏板应处于1档或2档。一旦晶状体皮质360°被超乳削薄，超乳头应该重新从近端皮质探入，同时轻微下压超乳头，这一过程会使得晶状体皮质在晶状体囊内翻滚，使后极部晶状体向前翻转，从而避免了损伤晶状体后囊。在清除囊袋内赤道部的残存皮质时，应使用高负压，但一定要注意不要损伤后囊。

经典的“分而治之”（divide-and-conquer）的方法往往用于双手超声乳化技术，但也可通过改良应用于单手超声乳化技术。最近刚刚报道了V型超声乳化技术，这种方法是首先在晶状体皮质的12点、4点和8点的位置开始刻槽，然后逐一将残留的各部分清除，这样避免了悬韧带断裂的可能性。

双手超声乳化技术

双手超声乳化技术指在超乳过程中，使用第二把器械控制、稳定、分离和旋转晶状体。在主切口旁70°做一直径为1mm的辅助切口。双手超声乳化技术的优点在于，医生可以更方便的控制晶状体，另外还可以通过辅助器械将晶状体碎块“喂食”到超乳头，从而减少了全部的超乳时间，降低了超声能量。双手超声乳化技术的缺点是，由于此操作需要更多的技巧，因此不适于初学者，因为初学者无法在眼内同时精确控制两把器械。当不需要辅助器械的时候，应将其撤回眼前房内，以免损伤晶状体后囊。选用何种辅助器械，多取决于医生的个人习惯。下面简单介绍几种常用的双手操作技术：

分而治之

这种方法是以完成规范的刻槽作为分核的条件，将核分成若干碎块，然后逐一将其乳化的方法。首先在晶状体中央进行纵形刻槽，槽的深度应达到晶状体核的70-90%，宽度应为超乳头的两倍。操作过程中，辅助器械始终起到稳定晶状体核的作用。将辅助器械和超乳头顶端置于深槽底部两侧壁，轻轻用力即可将晶状体掰开。此时，脚踏板应处于2档（灌注档），以保持前房稳定的深度。如果仅在中心部产生分离，而上、下极仍连在一起，则应改变抵止点再掰，直至完全分离。完成一个分核过程后，旋转核到一定角度，再重复以上动作，做一个新的分裂，以此可将核分成若干小块。旋转的角度，取决于核的硬度。软核旋转角度可大些，而硬核角度可小些。可分离一块乳化一块，也可全部分离完成后在逐一乳化吸除。

切削翻转法

切削翻转法，最初由Fine于1991年提出并加以推广。其基本设想是将晶状体内核与核上皮质部分分开，并分别加以处理。此过程需要进行水分离，以便将较硬的中心核与核上区的皮质分开，这样较软的皮质在超乳过程中可以保护后囊。首先在晶状体中心进行超乳，再旋转晶状体，重复这一过程，直到晶状体核被完全清除。辅助器械用于控制晶状体内核。

劈裂法

Dr.Kunihiro Nagahara于1993年首先使用了这种方法，用90°劈核钩替代旋转钩，劈核钩顶端的长度应该相当于晶状体轴厚的50%。打开前囊并进行水分离后，将超乳头探入眼前房，劈核钩帖着前囊下进入晶状体赤道部，翻转90°，将晶状体向超乳头方向推进，当劈核钩靠近超乳头时，劈核钩略偏左，而超乳头略偏右，这样将晶状体劈为两半，重复上述过程，将晶状体劈成若干碎块，将其乳化吸除。

经典现代囊外白内障摘除术

临床医生应该牢记，不是所有的白内障都适合使用超声乳化技术，对于核较硬的白内障，最好进行经典现代囊外白内障摘除术，这样会节省大量的手术时间，并且术后动物视力的恢复也比较理想。白内障现代囊外摘除术，是一种成熟而有效的手术方法。使用显微手术器械，进行撕囊、挽出晶体核和去除皮质等手术过程，最终达到摘除白内障的目的。

人工晶体

1949年11月29日，Ridley医生在伦敦St.Thomas医院为病人植入了首枚人工晶体。从那以后，人工晶体的设计经历了多次革新。目前犬最常用的人工晶体材料是聚甲基丙烯酸甲酯，这种人工晶体属于硬性人工晶体。随着白内障手术技术的发展，现在国外开始对犬使用了软性人工晶体，即折叠式人工晶体，这使得犬白内障手术技术逐渐接近人医眼科水平。而目前我们已经具备硬性晶体和折叠晶体，供动物主人选择。

预后

随着犬白内障手术技术的逐渐成熟，手术成功率已经有了明显的提升。如果临床医生具备良好的理论基础和实践经验，手术成功率可在90%以上。