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OSAS患者的麻醉管理，这些要点需掌握！

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-10-29 00:03

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：

是指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口、鼻气流停止流通至少10秒以上，或呼吸指数（AI）（每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。此外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSAHS）和混合性睡眠呼吸暂停（MSAHS）。

病因

- 上呼吸道狭窄或堵塞：上呼吸道任何解剖部位的狭窄或堵塞，都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。主要有3个部位：鼻和鼻咽，口咽和软腭，以及舌根部。

- 肥胖：原因可能为：①舌体肥厚，且软腭、悬雍垂和咽壁有过多的脂肪沉积，气道堵塞。②肺体积减少，产生肥胖性肺换气不足综合征。

- 内分泌紊乱：肢端肥大症引起舌体增大，甲状腺功能减退引起粘液性水肿，女性绝经期后的内分泌功能失调等。

- 老年期组织松弛，肌张力减退，导致咽壁松弛、塌陷而引起OSAHS。

病理生理

睡眠呼吸暂停导致血氧分压下降，二氧化碳分压上升，pH下降，发生呼吸性酸中毒，引起神经内分泌功能失调，最终导致多器官功能障碍，甚至呼吸骤停、心力衰竭、心律失常。

临床表现

1、习惯性打鼾：与良性打鼾不同，OSAHS患者的打鼾主要合并呼吸暂停，表现为鼾声的时高时低，并可以完全中断，鼾声不规则出现，严重者可憋醒，称为“复苏性鼾声”

2、白天继发性的临床表现：晨起时头痛、头昏、记忆力减退，注意力不集中，工作效率低。以白天嗜睡最为明显。

3、夜间反复的低氧血症、高碳酸血症、睡眠结构紊乱，导致多脏器多系统损害，影响患者生活质量及寿命。其中心律失常为OSAHS猝死的主要原因。

诊断方法

OSAHS的最佳检查方法是多导睡眠记录仪（Overnight Polysomnography，OP），OP可检测睡眠中出现呼吸事件的次数和持续时间。

麻醉前评估

OSAHS患者不论所施行的手术是否与其矫正相关，均应列为麻醉的高危患者，因为此类患者围术期有发生上呼吸道梗阻的潜在危险，需在术前进行详细的麻醉前评估。

一般评估

包括全面的病史回顾，此类患者多伴发高血压、心脏病，全面了解病情，如打鼾、呼吸暂停事件、夜间觉醒的频率、晨起头痛和白天嗜睡等。体格检查需关注气道、鼻咽部、颈围、扁桃体大小和舌体大小。关注睡眠脑电图（PSG）、头颅X线检查、电子鼻咽喉镜检查。

困难气道评估

ASA认为OSAHS患者均视为存在困难气道，OSAHS患者围术期最主要的危险为不能确保呼吸道通畅，围术期的并发症中与呼吸道梗阻相关的占77%。此类患者颏舌肌无力，睡眠时极易发生舌后坠，上呼吸道狭窄，咽部感觉障碍，麻醉后易发生气道危象。麻醉诱导后气管插管困难，不能维持有效通气，或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻。术后给予镇痛药或镇静药后呼吸抑制，呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至发生死亡。因此需详细了解患者是否存在以下情况：困难气道麻醉史，颜面畸形（如颈围大、小下颌、下颌后缩、下颌过窄及下颌骨发育不良等），上呼吸道解剖异常(如口咽腔狭小、软腭过长，腭弓过低、舌体位置异常、舌体肥大)，颌下软组织肥厚、双下颌角触摸不清等。具有以上特征的患者可能存在气管插管困难，部分患者还合并面罩通气困难。

重要脏器功能的评估

OSAHS患者病情越重，心脑肾等重要脏器的损害越大，麻醉的潜在危险越大。关注心血管疾病如高血压、心律失常、右室肥厚、冠心病等，此类患者肺容积相对减小，纵膈结构改变，肺表面活性物质缺乏，肺顺应性下降，呼吸储备功能下降；可能合并肾脏功能受损，糖尿病，红细胞数量增加及血液粘滞度增加。

麻醉前准备

减肥及术前3个月的呼吸机辅助治疗可缓解OSAHS导致的心血管功能紊乱和代谢异常。

麻醉方法的选择

- 区域阻滞：包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内麻醉，若能满足手术需要，可为首选；可减少或减轻麻醉药物对呼吸的影响，可能会减少或减轻麻醉药物对术后睡眠模式的影响，在呼吸暂停时保持觉醒反射，以避免术后的气道问题。

- 区域阻滞复合深度镇静：目前认为其对OSAHS患者带来风险远高于气管内插管全身麻醉。

- 气管内插管全身麻醉：对于手术创伤大，操作复杂，出血多且伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术，应选择气管内插管全身麻醉。

麻醉管理

麻醉意外多发生在麻醉诱导期和术后苏醒期。麻醉诱导过程中的插管困难及苏醒期过早拔管、呼吸道分泌物阻塞的咽腔水肿均可导致呼吸意外的发生，术后存在再插管和心血管事件等严重并发症的风险。

困难气道处理原则：

客观评估气管插管的难易程度

认真准备完成困难插管的设备及技术手段：如纤支镜、视频喉镜、可视可塑型硬光纤喉镜、插管型喉罩

备好麻醉机、呼末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压及心电的监测，备血气分析及转运呼吸机

选择清醒镇静和充分的表面麻醉诱导下气管插管，避免浅镇静和不完善的表面麻醉下强行气管插管所导致的声门水肿和气道痉挛

在条件及技术熟练的单位，在确保对患者意识消失后仍能行有效通气时，可行快速诱导气管插管

术中管理

气道管理：判断气管导管的位置，固定好气管插管，监测SpO2、PETCO2及动脉血气分析。

循环管理：心电图监测及动脉压监测。

肺保护性通气，预防术后肺不张，注意PEEP的应用，维持FiO2为0.4~0.8，在诱导后血流动力学和血容量稳定状态下，适时手法肺复张(呼吸道平台压力35-55 cmH2O，时间6s/3次)。

调整药物剂量：区分总体重，去脂体重，理想体重，合理调整药物剂量。

OSAHS患者的拔管指征(此类患者需常规做好再次气管内插管的准备):意识清醒，定向力完全恢复，对指令有明确的反应，呛咳反射恢复，吞咽反射活跃，自主呼吸平稳，循环稳定。

带气管插管返回ICU指征:意识：嗜睡、苏醒延迟；反射：弱；呼吸：遗忘、反常；循环：不稳定；

术后管理

回病房后改为侧卧位或半坐位，尽可能避免仰卧位，充分供氧保持气道通畅，术后拔管后在PACU平均应停留3小时以上，若发生呼吸道梗阻或低氧血症，则应延长监测时间至最后一个不良事件发生后7小时。返回ICU的患者常保留气管插管至术后第一日，以保证患者的术后安全，送回病房患者应常规监测24小时内的心电图、SpO2和无创血压监测，直至吸空气睡眠时SpO2持续高于90%。

作者：邹丽华北京天坛医院麻醉科授权转载

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