为什么及怎样使用CRI对小动物进行镇痛？

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如何控制小动物剧烈疼痛进行处理仍是兽医面临的一个很大挑战。患病小动物可能会在原发性疾病或手术后出现疼痛症状并感到剧烈疼痛。有许多方式和药物用于控制这些患病动物的疼痛。镇痛药最常以间歇和定时的方式给药。在某些情况下，患病动物会出乎意料地表现出剧烈疼痛的迹象。本文的重点是如何把恒速输注（CRI）使用在小动物疼痛控制中。CRI的目的是稳定药物在血浆或组织中的浓度。这只能通过以恒定速率给药来实现。如果输液量的速率与排除率相匹配。

使用以下公式可进行说明

稳态浓度（Cp ss ）=药物的输注速率/药物体内清除率（β⋅V d ， ）

为简单起见，重要的是要记住稳定状态可以通过先给一个初始剂量接着开始输注的一种有效方法。会有一个开始输注和建立稳定状态之间的延迟。药物的半衰期越长，达到稳定状态或稳定期的时间就越长。麻醉期间，当一种药物作为麻醉前用药或麻醉诱导剂的一部分进行给药，在开始该药物的CRI之前，就不需要再单独给予起始剂量。

优点和缺点

与其他镇痛方式/途径相比，CRI具有一些独特的镇痛优势。

优点1

CRI可防止出现间断静脉给药和肌肉注射时出现的药物浓度突然高峰和低谷的状态。静脉注射时，血药浓度会迅速上升，这可能会导致不良反应。也有可能出现静脉给药后药物浓度迅速降到治疗水平以下的情况。对于疼痛的患病动物，将会导致动物更加疼痛，使疼痛控制更加困难。由于使用CRI来维持血药浓度恒定，疼痛控制将保持稳定。根据临床经验，患病动物出现严重疼痛时，可以使用CRI。根据患病动物的反应，输液速度也可以改变，以产生预期的效果。与间断性给药相比， CRI用于控制疼痛的药物总量也会减少。

优点2

与间断性给药相比，CRI使用药物的数量也会很少。CRI也会更快的从药效中恢复过来，这一发现对血液动力学较差的患病动物很有用。终止CRI，血浆药物浓度会快速降低。

缺点

CRI没有其他给药途径（IV，IM或SC）那么广泛的应用是有原因的。CRI应使用静脉留置针，因为静脉输液管经常会被扭结，需要工作人员不断监督。使用注射泵将有助于CRI的准确给药。不幸的是，注射泵费用昂贵。有些药物使用CRI没有广泛的研究。一般来说，这些药物的使用是为了达到效果。这些药物会在体内蓄积，如果长期使用会产生不良影响。如果输液时间超过一天，应密切评估患病动物，并相应调整输注速率。如果超过24小时需要进一步研究以确定延长给药的最佳方案。不同药物同时使用，采用多模式镇痛的方法进行镇痛。会出现另一个问题，即当这些药物混合在一起时，系统的稳定性和兼容性。当出现毒性时，很难确定是哪种药物引起不良反应。

尽管有这些缺点，CRI仍有其明确的优势去控制疼痛。

药物

有些药物由于半衰期短，药效高，必须作为CRI给药。CRI中用于控制疼痛的药物不一定要有很短的半衰期。这些药物使用CRI给药，以避免反复IM或IV出现的药物浓度波峰和波谷现象。

阿片类

阿片类与中枢及外周神经系统的阿片受体结合提供止痛作用。这组药物被认为是最有效的止痛药。阿片类药物可用于CRI的有吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮和布托啡诺。当出现剧烈疼痛时，全μ阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮、美沙酮或芬太尼）被认为更有效，更受欢迎。随着这些药物剂量的增加，效果也随之增加。这是与布托啡诺形成鲜明对比的，后者具有上限效应。

使用 全μ阿片类药物有副作用。最常见的有窦性心动过缓、呕吐、排便、烦躁、呼吸抑制、尿潴留等。头部有外伤、癫痫、抑郁或虚弱的危重患病动物应谨慎使用阿片类药物，因其会导致呼吸抑制，应密切监测这些患病动物。剂量应根据患者的精神状态进行调整，提供氧气以减少因换气不足引起的低氧血症。临床上阿片类药物引起的通气不足程度与抑制中枢神经系统程度有关。

烦躁是阿片类药物已知的副作用。据报道，30%的犬接受吗啡CRI治疗。在这项研究中，所有表现出焦虑的犬都是灵提。实际上，其他品种也表现出烦躁，但可以很容易地使用抗焦虑药或镇静剂像地西泮或乙酰丙嗪进行管理。如果使用镇静剂，应尽量使用最低剂量。阿片类药物过量会导致血液浓度升高并出现烦躁。最好的治疗的方法是非常缓慢地给予稀释的纳洛酮，直到症状消失。

与吗啡比较，芬太尼、氢吗啡酮、布托啡诺、美沙酮和芬太尼的呕吐现象似乎不太常见。一般来说，肌肉注射阿片类药物比静脉注射时呕吐率更高。除了呕吐，阿片类药物还可增加十二指肠、胆道、食管和肛门括约肌张力。胆道阻塞或胆道肿瘤患者最好应避免使用阿片类药物。

利多卡因

利多卡因是一种局部麻醉剂，在CRI中用于提供镇痛作用。利多卡因已被证明可以降低吸入麻醉药量，减少麻醉所需的阿片类药物剂量，减少神经病理性疼痛。利多卡因恒速滴注后疗效观察：即使它已经从体内被部分清除，它的镇痛作用也会存在，因为它的代谢物也有镇痛作用。除了镇痛，利多卡因还有抗心律失常，抗炎，抗休克，自由基清除和胃肠促进性能。它是神经损伤和胃肠道疾病患者的较好选择。

当以高于推荐剂量进行输注给药时，患者可能表现出中枢神经系统刺激的特征。这些症状包括紧张，激动，兴奋和痉挛。进一步的毒性表现为心血管疾病、抑郁症、低血压、心输出量减少和缓慢性心律失常。这些影响可能由于机体本身对交感神经系统的依赖。对于2级或2级以上房室传导阻滞的患病动物，最好不要使用利多卡因，因为它会抑制心室搏动。在接受CRI利多卡因治疗的患病动物中如果出现激动和兴奋的症状则表明有异常，应停止使用利多卡因。谨慎的做法是再次开始CRI利多卡因前，应调查输注率，确保输注速率正确。

猫似乎对利多卡因的心血管抑制作用非常敏感。建议不要在猫身上使用利多卡因CRI。

右美托咪定

右美托咪定通过作用到大脑和脊髓中的α2-肾上腺素能受体产生镇痛作用。这些受体位于疼痛途径的不同部位。右美托咪定CRI可用于术中及术后镇痛。右美托咪定可减少吸入麻醉剂的剂量。右美托咪定还可以用于反复使用阿片类药物和乙酰丙嗪还是出现持续发声和疼痛症状的患病动物。

提供CRI的方法

联合使用阿片类药物、氯胺酮、还有利多卡因可以提供很好的镇痛效果。当涉及到不止一种药物时，给药正确的剂量就成了一个问题。

输液主要有两种方法：

（1）“袋”技术，将药物添加到晶体液的袋中，在大多数情况下，作为维持液使用。

（2）使用注射泵

01

采用“袋”技术

采用“袋”技术时，给药的速率将是维持液的流速。这个流速可以使用容量输液泵更准确地进行管理。接下来的问题是，药包里要加多少药物。

使用以下方程式，药物的毫克含量必须要知道

药物（mg）=[药物输注率（mg/kg/h）÷液体输注率（ml/kg/h）]x稀释液体积（ml）

使用这个国外的配方，20公斤重的犬需要维持液和吗啡，利多卡因和氯胺酮使用CRI作为一个例子。

以下是本例中将使用的速率：

●维持液流速-2.0 ml/kg/h

●吗啡CRI剂量-0.1mg/kg/h

●利多卡因CRI剂量-3.0 mg/kg/h（50μg/kg/min）

● 氯胺酮CRI剂量-0.18 mg/kg/h

药物添加量计算：

药物添加到维持液中（例如，1000ml）

●吗啡添加量（mg）=（0.1 mg/kg/h÷2.0 ml/kg/h）x 1000 ml=50 mg

●利多卡因添加量（mg）=（3.0 mg/kg/h÷2.0 ml/kg/h）x 1000 ml=1500 mg

●氯胺酮添加量（mg）=（0.18 mg/kg/h÷2.0 ml/kg/h）x 1000 ml=90 mg

药物添加体积计算：

每种药物加入维持液中的体积，根据这些药物的浓度决定（吗啡-10mg/ml，利多卡因-20mg/ml，氯胺酮-100mg/ml），那么将是：吗啡-5ml，利多卡因75ml，氯胺酮0.9ml。

添加到液体袋中的药物总体积为80.9 ml，加入药物后，必须丢弃80.9毫升维持液体，以便更准确地给药。

输液速率：

在这个例子中，犬重20公斤。这意味着液体应控制在40ml/h的速率（2.0ml/kg/hx 20kg）。这种制剂也可以用在不同体重的犬身上。如果你的医院里有另一只30kg的犬需要CRI镇痛 ，只需将输液速度改为60ml/h。镇痛药CRI的剂量率将是相同的。

重要的是要使用这个公式进行操作，药物CRI的剂量是mg/kg/h（见下表）。

表1:CRI中用于疼痛控制的药物剂量。

02

使用注射泵

注射泵是医院中比较昂贵的仪器。他们的主要优点是给药准确，无需稀释，药物浪费少。如果不同的药物同时给药时，每种药物可选择一个注射泵。如果只有一个注射泵时，将三种药物混合在一个注射器中，并将注射器泵设置为每小时毫升数。

对于注射泵技术，溶液（生理盐水和药物）的总体积由手术的大致时间和动物的体重决定的。医院里最大注射器的大小可以准备最大容量。通常是60ml。输液速度应≤1.0ml/kg/h。患病动物体重越大，降低液体流速能减少注射器重新装满药物和稀释剂的次数。例如，如果使用1.0 ml/kg/h作为40 kg犬的液体流速，则需要40 ml/h。如果整个过程持续3小时，所需的总容量为120ml；这意味着一个60ml的注射器必须重新加注一次。解决这个问题的办法是降低液体流速，直到3小时总体积等于或小于60ml，或简单地使用以下公式来确定液体流速。

使用以下公式来确定液体流速

液体流速=[注射器中的最大体积÷体重（kg）]÷操作小时数

计算一条体重为40kg的犬大约进行3个小时的手术，情况如下：

液体流速=[60 ml÷40 kg]÷3h=0.5 ml/kg/h

药物添加量计算：

此制剂所需的药物将按上述公式计算。

●吗啡添加量（mg）=（0.2 mg/kg/h÷0.5 ml/kg/h）x 60 ml=24 mg（2.4 ml）

●利多卡因添加量（mg）=（3.0 mg/kg/h÷0.5 ml/kg/h）x 60 ml=360 mg（18 ml）

●氯胺酮添加量（mg）=（0.6 mg/kg/h÷0.5 ml/kg/h）x 60 ml=72 mg（0.72 ml）

将这些药物放入一个60毫升的注射器中，然后加入生理盐水，使总体积为60ml。注射泵设置为20 ml/h（40 kg x 0.5 ml/kg/h）。

参考文献

Gaynor JS, Muir III WW: Handbook of Veterinary Pain Management (ed 2). St. Louis, MO,Mosby Elsevier, 2009

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