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猫肥厚性心脏病早期识别与治疗：案例分享与诊断技巧

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-09-14 11:27

创作声明: 内容包含医疗建议，个人经验仅供参考，针对具体病情，请规范寻医。

猫心脏病的诊断可能具有挑战性，可能需要结合病史、体格检查、实验室评估、心电图、诊断成像和全身检查。本文介绍了 2 个临床病例，1 个有心脏病的临床症状，1 个没有，以强调使用定制诊断来诊断猫心脏病。

案例

1. 案例 1.1. 案例 1：Tux 1.2. 案例二：猫王 2. 体格检查 3. 超声心动图 4. 放射 X 线检查 5. 心电图 6. 生物标志物 7. 遗传学 8. 全身疾病检查

案例 1：Tux

Tux 是一只 4 岁雄性、已阉割、家养中毛猫，接受常规疫苗接种。除了听诊发现的 II/VI 级左胸骨旁收缩期杂音外，它的身体检查并无异常。应该提出哪些建议？

案例二：猫王

埃尔维斯是一只 8 岁的雄性、已阉割的长毛家猫，因呼吸困难就诊，今天早上它的主人首次注意到了这一点。有限的体格检查显示，它有规律的心动过速（心率 220 次 / 分钟）、呼吸困难、粘膜苍白和体温过低（体温 37.2）。背部肺部声音刺耳，腹部声音沉闷。听诊未闻及杂音。应该提出哪些建议？

体格检查

尽管体格检查极其重要，但不能仅凭体格检查来诊断或排除猫的心脏病。杂音是心脏病的重要指标；然而，仅靠心脏听诊可能会误导猫心脏病的诊断。无论猫是否患有潜在心脏病，都可能听到杂音，多达一半的猫杂音都出现在没有原发性心脏病的猫身上。相反，猫可能会表现出心脏病，甚至可能是严重的心脏病，而没有杂音。

病例说明：Tux 出现新的杂音并不等同于心脏病，但确实需要进一步检查。同样，埃尔维斯听诊不出杂音也不排除心脏病。

可能促使进行心脏诊断测试的其他体格检查结果包括心前区震颤、心肺音低沉、奔马律、心律失常、脉搏质量变化、脉搏缺失或颈静脉扩张或搏动。小动物的舒张期心音异常，尤其是 S4 奔马律，通常与猫的晚期心脏病有关。舒张期的这种额外声音表明心房收缩进入僵硬的心室腔。猫常见的心律失常包括窦性心动过速、早搏，以及在严重心脏病和心房扩大的情况下的心房颤动。其中一些心律失常可能伴有脉搏缺失。颈静脉扩张或搏动表明右心房压力升高或心律失常表明房室分离。

病例说明：Tux 除了杂音外没有其他体格检查异常。而埃尔维斯则有心动过速、呼吸急促和体温过低症状，并且有沉闷的腹侧肺部音，所有这些症状都可能与充血性心力衰竭 (CHF) 相符。在进行简单检查后，应将他放入氧气笼中。

超声心动图

超声心动图可用于确诊猫的心脏病并确定疾病的严重程度。它提供有关心脏大小和功能以及血流方向和速度的信息。对于有杂音但没有心脏病临床症状的猫，建议先进行超声心动图检查，如果超声心动图异常，则再进行进一步的引导检查，这是合理的。在这个临床前阶段检测心脏病很重要，因为可以开始使用药物来降低血栓栓塞风险，并且可以教育患者进行监测和进一步评估。如果最初不进行超声心动图检查，那么 N 端 B 型利钠肽 (NT-proBNP) 将是一种合理的筛查测试（参见生物标志物）。

病例说明：应该为 Tux 的主人提供超声心动图检查，以确定是否存在心脏病、是否需要使用任何药物以及何时应该重新检查。

猫最常见的心脏疾病是肥厚性心肌病 (HCM)，其特征是超声心动图检测到原发性左心室向心性肥大（图 1）。在诊断 HCM 之前，应排除肥大的继发性原因（例如系统性高血压、甲状腺功能亢进）。

Tux 的二维短轴超声图像显示左心室向心性肥大和乳头肌肥大，符合肥厚性心肌病的症状。在其他图像上，他的左心房大小正常。LV，左心室。

框 1 列出了猫中其他不太常见的心脏疾病。尽管无论潜在病因如何，CHF 的治疗都相似，但可以通过超声心动图确定潜在心脏疾病（例如，扩张型心肌病的牛磺酸分析和补充剂）来获得更有针对性的治疗建议和预后信息。

除了有助于确诊，超声心动图还可用于确定疾病严重程度、监测进展和指导治疗。例如，可以通过左心室厚度、心房大小、左心耳速度以及自发回声造影的存在与否来评估 HCM 的严重程度。根据最近的一份报告显示，氯吡格雷延长了患有心肌病的猫的血栓栓塞复发时间，因此根据左心房参数评估血栓栓塞风险是恰当的。对于患有临床前心脏病的猫，可以开始使用其他药物，例如阿替洛尔，尤其是如果超声心动图检测到左心室流出道阻塞。然而，支持这一建议的证据很少。

对于呼吸困难的猫，胸部超声检查有助于临床决定是治疗心力衰竭还是呼吸系统疾病。这项检查在急诊室进行，通常在氧气笼中，猫处于胸骨卧位以减轻压力。在这种情况下，简短超声检查的目的是确定左心房是否扩大，筛查心包和胸腔积液，并确定是否存在高回声肺伪影（B 线），这可能表明间质液（图 2 和 3）。最近的一项研究表明，B 线对检测猫的 CHF 具有高敏感性和特异性（分别为 87% 和 89%）。超声检查也可用于简要评估左心室的大小和功能；然而，需要常规超声心动图检查才能全面评估潜在的心脏疾病。

埃尔维斯的二维胸腔超声检查显示胸腔积液和左心房 (LA) 扩大。LV，左心室；RA，右心房。埃尔维斯胸部超声检查显示 B 线与间质性水肿一致。可见肋骨阴影。照片由北卡罗来纳州立大学兽医学院 DACVECC 的 Teresa DeFrancesco 博士、DACVIM（心脏病学）提供。

病例说明：由于埃尔维斯的临床不稳定，需要进行笼侧胸部超声检查以评估左心房大小并筛查胸腔积液，根据体格检查结果临床怀疑存在胸腔积液。应推迟进行全面超声心动图检查，直到埃尔维斯病情稳定；但是，初步评估表明需要进行胸腔穿刺术和医疗干预以治疗疑似充血性心力衰竭。B 线的存在表明同时存在肺水肿，而扩大的左心房支持充血性心力衰竭的诊断。

放射 X 线检查

心脏病的初步诊断影像学检查可能包括胸部 X 线摄影，因为这种方法相对便宜，大多数兽医都可以使用。胸部 X 线摄影可以发现中度至重度心脏扩大；然而，这种方法对轻度心脏病的检测不敏感，无法显示心室的向心性肥大。

案例说明：对于像 Tux 这样的猫来说，胸部 X 光检查并不是一个好的筛查工具。

对于呼吸困难猫，胸部 X 光检查是确定呼吸道症状是否由 CHF 引起的首选检查。心脏扩大、肺血管扩张和肺水肿或胸腔积液支持 CHF 的诊断（图 4）。患有 CHF 的猫的肺部浸润通常表现为无结构的间质至肺泡图案，没有典型的分布（与狗的表现相反）。胸部 X 光检查可用于记录对利尿的反应并监测复发性 CHF。在大多数情况下，X 光检查是确定呼吸窘迫根本原因的初步检查。但是，当患者不稳定而无法进行 X 光检查时，即时护理、胸部超声检查可提供有关 CHF 可能性的重要信息。

胸腔穿刺后埃尔维斯的 (A) 右侧和 (B) 背腹侧胸部 X 光片。存在少量残留胸腔积液，在背腹侧视图中遮挡心脏轮廓。心脏轮廓扩大，肺血管扩大。尾部肺野存在轻微间质图像，与肺水肿一致。

病例说明：即时超声检查是初步评估埃尔维斯的最佳选择；然而，在胸腔穿刺术和临床稳定性改善后，需要进行胸部 X 光检查以继续对 CHF 进行诊断评估。

心电图

心电图是诊断心律失常和传导障碍的首选检查，但作为猫心脏病的筛查工具，其灵敏度相对较低。当听诊或怀疑有心律失常（例如晕厥）时，建议进行心电图检查。

生物标志物

生物标志物是一种可以准确测量的参数，是正常或病理过程或药物治疗反应的指标。4 兽医学中最常用的两种心脏生物标志物是心脏肌钙蛋白 I (cTnI) 和 NT-proBNP。

心肌肌钙蛋白 I 是一种调节蛋白，可结合心肌细胞中的肌动蛋白和肌球蛋白。当这些细胞受损时，cTnI 会释放到血液中，并且可以测量。由于 cTnI 仅存在于心脏细胞中，因此血液中 cTnI 浓度的升高对于心脏细胞损伤具有相对特异性；但是，升高并不表示特定的疾病过程。5 据报道，中度至重度 HCM 猫的心肌肌钙蛋白 I 高于健康猫，但由于各组之间存在大量重叠，因此该测试不被视为猫心肌病的良好筛查工具。6,7 同样，因充血性心力衰竭而呼吸窘迫的猫的 cTnI 高于因非心脏原因导致呼吸窘迫的猫；但是，数值重叠程度足以限制 cTnI 用于此目的的临床实用性。7,8 检测到心律失常或异常超声心动图壁运动可能促使评估 cTnI 作为急性心肌损伤的指标。

B 型利钠肽 (BNP) 是一种因心脏病引起的心脏拉伸而释放的激素。BNP 的利钠作用有助于通过肾脏钠排泄来控制体内液体稳态，从而抵消肾素 – 血管紧张素 – 醛固酮系统的体积保留作用。BNP 的分解产物 (NT-proBNP) 可作为心肌压力的指标进行测量。9

多项研究已证明 NT-proBNP 能够帮助区分正常猫和患有临床前心脏病的猫，灵敏度和特异性良好（分别为 76% 至 92% 和 71% 至 93%）。10–12 由于这些研究将 NT-proBNP 的性能与超声心动图的性能进行了比较，将其作为黄金标准，因此如果进行超声心动图检查，该测试并不是附加的。相反，它可以用作有心脏病风险的患者的筛查测试。

尽管 NT-proBNP 对心脏病的检测具有敏感性和特异性，但它不能用于确定疾病的类型。如果该值升高，通常需要进行其他诊断。NT-proBNP 的阴性预测值非常高（即如果 NT-proBNP 水平正常，则不太可能患有心脏病）；然而，甲状腺功能亢进、高血压或肾病等疾病可以在没有心脏病的情况下升高 NT-proBNP 浓度。因此，生物标志物检测的结果应与其他临床信息结合解读。

病例说明：如果 Tux 的主人无法进行超声心动图检查，则 NT-proBNP 评估将是合理的第一步。NT-proBNP 水平 <100 pmol/L 可确保 Tux 的新心脏杂音与严重心脏病无关。NT-proBNP 值 >100 pmol/L 可能与心脏病的存在一致，应提示进行超声心动图检查或密切监测。

NT-proBNP 评估还可为区分呼吸窘迫的心脏原因和非心脏原因提供有价值的信息。13,14 NT -proBNP 水平 >265 pmol/L 提示呼吸窘迫的猫患有充血性心力衰竭 (CHF)。12,14 数值 <265 pmol/L 但 >100 pmol/L 可能表示呼吸困难和并发心脏病的非心脏原因。

猫 SNAP BNP 测试 (idexx.com) 现已推出，在紧急护理环境中有助于确定呼吸困难的猫是否可能患有 CHF。阴性 SNAP 结果与 NT-proBNP 水平 <100 pmol/L 相关，表明呼吸困难的猫不太可能患有 CHF。阳性 SNAP 结果与 NT-proBNP 水平 >270 pmol/L 相关，支持呼吸困难患者患有 CHF；但是，呼吸困难的并发呼吸道原因和临床前心脏病也可能是阳性 SNAP 结果的原因。最终 SNAP 结果应始终根据临床检查和其他诊断测试进行解释。胸腔积液中的 BNP 分析也与血液浓度有很好的相关性，在某些临床情况下可能有用。

案例说明：生物标志物检测不适用于埃尔维斯，因为其他诊断检测很快就能确诊他患有 CHF。

遗传学

可以使用血液或颊拭子样本对 2 种猫品种中已知的与 HCM 相关的突变进行基因检测。这两种突变都是心脏肌球蛋白结合蛋白 C 基因中的单核苷酸替换。缅因猫品种中发现了 A31P 替换，而布偶猫中发现了 R820W 突变。基因型测定可能有助于指导育种计划和心脏治疗，但不应将其用作超声心动图的替代品，因为这两个品种中都有其他未发现的突变与 HCM 有关。此外，由于许多因素都可能影响疾病的表现，因此基因型并不总是等同于个体患者的表型。

案例说明：由于 Tux 和埃尔维斯是混种猫，因此不建议进行基因检测。

全身疾病检查

HCM 的标志性超声心动图发现是左心室肥大。然而，其他疾病过程也会引起壁增厚。左心室肥大最常见的系统性原因包括系统性高血压和甲状腺功能亢进。不太常见的原因包括肢端肥大症、浸润性心肌疾病（例如淋巴瘤）和左心室流出道阻塞（例如主动脉瓣狭窄或二尖瓣发育不良导致收缩期前向运动）。因此，对于任何中老年猫，左心室肥大的超声心动图发现应促使对其血压和甲状腺浓度进行评估。系统性高血压或甲状腺功能亢进的治疗有望改善或解决超声心动图异常，但原发性 HCM 和全身性疾病可能并存。

病例说明：埃尔维斯应接受血压和甲状腺状况评估。然而，鉴于 Tux 年纪尚小，因此无需对它进行甲状腺检测。尽管该检测结果不理想，但仍应筛查其系统性高血压。