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专题笔谈│孤独症谱系障碍儿童的康复干预模式

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-10-15 00:13

专题笔谈│孤独症谱系障碍儿童的康复干预模式

陈莹津1，曹建国2

中国实用儿科杂志 2019 Vol.34（8）：652-655

摘要

该文介绍了孤独症谱系障碍的康复干预模式的分类，并依据循证依据（evidence-base practice，EBP）以及混合性研究方式（mixing methodologies）判断有效的基础上举例介绍我国目前使用的一些方法及其进展。

关键词

孤独症谱系障碍；康复模式；干预模式

作者单位：1.昆明医科大学康复学院语言病理学系，云南昆明 650500；2.深圳市儿童医院康复科，广东深圳 518038

通讯作者：陈莹津，电子信箱：nature1013@hotmail.com；曹建国，电子信箱：caojgsz@126.com

我国2017年《孤独症谱系障碍（ASD）儿童早期识别筛查和早期干预专家共识》中提到7条基本原则，包括早期进行具科学依据、系统化、小区化、个体化以及家庭化的干预［1］。本文在循证依据（evidence-base practice，EBP）［2］以及混合性研究方式（mixing methodologies）［3］判断有效的基础上回顾各类型ASD康复干预模式的文献，介绍如下。

1　行为干预模式

应用行为分析（applied behavioral analysis，ABA）是将“行为分析”科学中的原理应用到社会实践中的应用学科。其核心是行为的ABC：A（antecedent）是前提、B（behavior）是行为、C（consequences）是结果。环境中的前提（A）为行为（B）的发生提供了机会，行为的结果（C）又会影响到今后行为的发生，进而影响到某个行为对特定前提刺激的反应［4］。

1.1　回合式教学法（discrete trial training，DTT）　由Lovaas于1962年创立，训练核心是分解式操作教学，是将目标任务（知识、技能、行为、习惯等）进行分解，直到最小的但可以观测的行为单元，然后采用适当的强化方法，按照任务分解确定的顺序逐步训练每一小步骤，直到儿童掌握所有步骤可以独立完成任务，并且泛化到其他场合。它强调运用功能分析法，从个体的需要出发，采用“A-B-C”模式，即“前提（需要）—行为—结果”来塑造正向行为。基于ABA的理论发展出很多密集行为介入模式，统称为早期密集行为介入（early intensive behavioral intervention，EIBI），特点是针对18月龄以上的儿童，由专业受训人员在家中或机构进行每周25～40 h一对一干预，并至少持续2年。

Lovaas于1973年报告了关于有效性的第1组对照设计，相继研究表明，有90%的ASD儿童经过训练有显着效果，而1岁2月龄是ASD儿童应用分析疗法进行行为训练的最佳开始期，该方法也同样适用于成年ASD患者［5-10］。近期有研发基于ABA理论基础的计算机辅助ASD干预［11-12］是未来发展方向。

1.2　关键反应训练（pivotal response training，PRT）　又称核心反应训练，由Koegel于1989年依据ABA理论发展而成，强调儿童动机的重要性。适合任何年龄的ASD儿童，由培训人员指导家长执行干预，实施的场域包含教室以及自然情境，并强调在每日的例行活动中干预。PRT认为ASD最主要的核心问题是“动机”、“自我管理”、“多重线索”、“主动发起”以及“同理心”，认为提升核心问题对广泛行为具有影响力。使用5个技巧诱发孩子的动机：（1）孩子选择；（2）使用自然增强物；（3）增强尝试意图；（4）将新旧学习项目混合搭配；（5）变换学习项目。

研究证实PRT能减少问题行为或自我刺激［13］，同时增进共同注意力［14］、正向情绪、语言沟通和人际互动［15］。近期的双盲研究也显示介入PRT能降低孤独症诊断观察量表（ADOS）分数［16］，RCT研究也显示在不同小区［17］或由家长进行干预［18-19］均有效果。

2　发展干预模式

2.1　发展个别差异（developmental individual-difference，DIR）及关系基础模式（relationship-based model）　又称为地板时光（floor time）。由Greenspan与Wieder于1992年依据发展取向（情绪）、个体差异以及关系为本的概念创立。父母跟随ASD儿童的兴趣，引发ASD儿童对人的兴趣，进而开启沟通交流环（the circle of communication）促进认知、语言及适当的社交行为［20-21］。DIR强调“家庭优先”，由认证的治疗师指导家长在自然情境中，进行每周25 h的中高密度练习，完整的DIR为综合性干预方案，同时包含半结构化的解决问题活动、语言治疗、感统治疗以及小团体互动教学。DIR依据功能性情绪发展观察表（functional emotional developmental capacities，FEDCs）为孩子进行评测。依据孩子的功能性发展水平、个别差异、感觉信息反应、信息加工能力、动作计划及排序能力选择匹配的干预目标。

经由单一受试者以及RCT研究结果显示能降低儿童孤独症评定量表（CARS）分数［22］，改善ASD儿童情绪［23］、互动［24］、适应行为［25］，也能减轻父母压力，对亲子关系有正面效果［26］。

2.2　人际关系发展介入法（relationship development intervention，RDI）　由Gutstein于1999年创立，以大脑可塑性以及人际关系为基础，强调修补问题而非代偿，适合任何年龄的ASD儿童，由取得认证的RDI顾问指导家长在自然情境中选择日常例行活动进行干预，强调父母是引导孩子学习的重要角色。藉由建立引导关系，家长与孩子建立真挚的情感连结，提升ASD儿童对人际互动的兴趣及动机，提升对不可预测或突发状况的接受度，改善ASD儿童的核心问题［27-28］。

RDI的干预大致分为四个阶段：（1）首次评估、家长教育（RDI理论、介入原则以及内容）；（2）每2周1次的家访，选取介入目标及设计家庭活动并进行角色扮演练习；（3）家长利用RDI在线学习平台缴交拍摄活动影片，与顾问进行在线分析讨论；（4）每6个月接受1次完整介入后评估。研究多以单一受试者为主，尚无随机对照研究（RCT），研究显示能增进ASD儿童弹性［29］以及社交能力［30］。

3　合并干预模式

3.1　早期丹佛模式（early start Denver model for young children with autism，ESDM）　由Rogers于1981年创立，其理论综合PRT、ABA、ASD人际发展模式、丹佛模式以及社会动机假设。以“游戏”为基础，融合行为介入及发展介入的原则，让ASD儿童成为一位能与他人互动交流的主动参与者。针对12～48月龄ASD儿童，可持续到5岁，干预场所在教室以及家中，由专业人员提供每周20 h的干预，并指导家长每周至少5 h与孩子的游戏互动，每3个月重新拟定干预目标。

ESDM分有8大领域：接受型沟通、表达型沟通、社交技能、游戏、认知技能、精细运动、粗大运动、生活自理。课程强调模仿、非语言沟通（包括共同注意力）、语言沟通、社会发展（包括情感分享）和游戏5方面内容。

有证据表明早期开始ESDM，可以积极影响ASD儿童的关键结果［31］。多项RCT表明，早期开始ESDM能提高ASD儿童的智商、语言和适应性行为［32-35］。在此基础上通过测量脑电图（EEG）活动（事件相关电位和频谱功率）证明ESDM模式早期干预ASD儿童可改善其脑活动模式，这与改善社会行为有关［36］。有研究表明在长期日托社区服务中实施早期ESDM是有效且可行的［37］。

3.2　ASD和相关沟通障碍儿童的治疗和教育（treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH）　又称结构化教育。由Schopler于1970年创建，项目包括诊断、评价、结构化教育、个体发育计划、社会技巧训练、职业训练、家庭和社区计划，以及父母训练和咨询。以社区为基础，旨在改进ASD和社交障碍儿童与家庭、亲人、社会相互理解，相互交流，相互沟通的教育项目。

TEACCH主要包括以下内容：（1）视觉安排：把环境、材料及程序作适当安排，使儿童通过视觉辨别，就能明白其中的意义；（2）常规：作息活动安排、完成工作的秩序及要求的常规；（3）环境安排：把环境中进行各项活动的地域作明确划分；（4）程序时间表：以视觉的方式提示儿童每日或一段时间将要进行先后次序的活动；（5）工作系统：一个建立儿童独立工作技巧的系统。TEACCH以结构化教学的原理，帮助儿童系统地安排教学环境、材料及程序的课程。另一特点是强化视觉学习［38］，利用图片、照片等材料给ASD儿童提供视觉提示，帮助他们提高理解能力，同时通过视觉提示卡安排一日活动的流程，从而培养ASD儿童良好的生活常规及完成任务的意识。TEACCH可作为儿童及成人ASD的干预方法，针对其所需的技能进行指导教育干预。TEACCH结合其他干预一起实施能有较好的疗效［39］。

4　以家庭为基础的干预模式

加拿大Hanen中心自1975年起致力于帮助语言迟缓/障碍的儿童，提供相关培训课程以及书籍。其中依据循证医学研究的结果发展出针对ASD儿童的课程——“超越言语”（More Than Words®，MTW）。针对无口语或5岁以下以单字或词组沟通为主的ASD或社交沟通障碍儿童，强调以家庭为中心，治疗师教导家长在自然情境中提供适当的活动及引导，增加ASD儿童对人际互动的兴趣及动机，提升儿童的语言沟通能力［40］。

MTW由取得认证的专业人员带领家长进行课程，课程包含有4次个别课：1次课前评估与咨询以及3次视频录制回馈；8次家长团体课，内容包含如何观察孩子、如何跟随孩子的引导、如何与孩子互动以及一些沟通互动技巧的实际运用。有研究显示MTW可以针对兴趣单一的ASD儿童增进其沟通能力［41］。

总之，对ASD儿童的康复干预尚无证据表明哪一种方法有显著优势，目前各种方法亦有相互融合的趋势，实施多种方法的综合运用，从某种程度上会使ASD儿童的进步更加明显。

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