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老年人健康档案评估表

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-10-24 14:09

老年人健康档案评估表[复制]

您好！为了您未来的健康，为了您的病痛能及时解决，请您务必认真填写下面这份《老年人健康档案评估表》。

只需要您花上短短的几分钟，我们就能帮您分析出最健康、最科学、最具针对性的健康调理方案，希望您能抽出时间积极的配合我们的工作，谢谢您的参与！

男女独身已婚再婚丧偶其他独自同配偶和子女一起配偶、子女一起其他平楼房（多少层） 电梯（有无） 平房其他采光及通风好采光及通风一般采光及通风差人均面积 养有宠物冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他 夏季降温设备：①空调②电扇③其他 居室内：①坐厕②蹲厕 公共厕所其他离退休金儿女救济金储蓄其他亲属自费半自费劳保公费社会保险公园老年活动站老年大学其他 身高（cm） 体重（ kg） 体温 脉搏（--次/分） 血压（mmHg）(80/120mmHg) 潮湿干燥出疹指/趾甲问题瘙痒发炎/红肿/溃疡：部位黄染头痛眩晕强直压痛肿块活动受限疼痛溢泪发痒水肿视力减退使用助视器：远视、近视镜听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕流涕异常分泌物鼻出血疼痛嗅觉异常鼻塞疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾咳嗽呼吸困难咳血咳痰胸痛冠心病心前区疼痛胸闷、憋气心律不齐发绀心悸食欲不振恶心/呕吐/呕血鼻/口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻排尿困难尿潴留小便浑浊/疼痛尿失禁血尿尿频多尿夜尿多尿急异常出血淋巴结肿大贫血分泌物异常疼痛/瘙痒男：前列腺增生/睾丸肿痛女：下腹痛痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍活动减少步态不稳/常跌倒关节强硬坐姿失横肢体震颤使用助听器正常异常失眠多梦容易惊醒支架搭桥脏器（有无器官摘除，有请具体填写） 高血压糖尿病心血管疾病脑卒中恶性肿瘤哮喘/慢阻肺结核骨折/脱臼关节炎/神经痛慢性腰痛白内障/青光眼肝脏疾病消化性溃疡肾脏疾病0 -- 10001000 -- 25002500 -- 50005000以上大型商场或超市离家近的商店专卖店或连锁店批发市场网上购物电话购物大会现场购物0次1-3次3次以上0 -- 5000元5000 -- 15000元15000元以上

*41.

如果收入允许的情况下，你最愿意支出增加在以下哪一方面？【多选题】

旅游方面医疗保险购买保健品存款购买房屋其他今天几日今天星期几您出生日期讲出现处地址现在国家主席是谁中秋节是哪一天清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷平静不安急躁激动忧患冷漠独立，合理并一贯性需要他人提示或指引不能做任何决定

日常生活能力自理（10分）需要帮助（5分）全靠他人（0分）

1050105010501050105010501050105010501050

56.

总分：______（评价标准：好=90～100分一般=40～85分差≤ 35分)