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原创住院患者高血糖的个体化目标管理

来源：萌宠菠菠乐园时间：2024-10-26 20:14

住院患者发生高血糖在临床中广泛存在。有研究显示，国外约38%的住院患者合并高血糖，其中住院前已确定为糖尿病的患者占26%，无糖尿病病史的患者占12%[1]。我国广东省糖尿病防治中心对住院患者的调查显示，住院患者糖尿病的患病率为15.1%，其中已确定糖尿病的患者占8.3%，新诊断糖尿病的患者占6.8%[2]。高血糖是消息、心血管事情、伤口愈合延迟等多种疾病的危险因素，可导致更高的并发症发生率及住院时间延长[3]。无论有无糖尿病病史，基线血糖水平的增加会造成更高的伤亡率及更差的肾脏结局[4]。在新型冠状病毒消息住院患者中亦发现新诊断糖尿病患者持续高血糖会带来更多的不良结局，包括院内伤亡和继发终点事情的增加[5]。因此，临床医师应重视对住院患者高血糖的管理。本文主要从住院患者高血糖的定义、管理现状、控制目标、监测方法等方面阐述住院患者高血糖的个体化目标管理。

1　住院患者高血糖的定义

住院患者高血糖是指住院患者的血糖水平>7.8 mmol/L。以诸多指南分类为依据[6，7]，住院患者发生高血糖通常分为以下3种情况：（1）已确定的糖尿病，即住院前已经确定为糖尿病，且住院期间出现血糖水平>7.8 mmol/L。（2）住院期间新诊断为糖尿病，即住院期间出现血糖升高（空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L），出院后进一步确定为糖尿病。（3）院内相关高血糖，即住院期间出现血糖水平>7.8 mmol/L，应激等原因去除后血糖恢复正常；原因主要包括应激、药物使用（如糖皮质激素）、疾病因素（如急性胰腺炎）等。住院高血糖且3个月内未检测过糖化血红蛋白（HbA1c）的患者及存在糖尿病高危风险的患者，建议入院后完善HbA1c检测，用于区分原有糖尿病与应激性高血糖。

2　住院患者高血糖的管理现状

院内高血糖的患者大多数分布在非内分泌科。南京市3家三甲医院的横断面调查研究显示，入院时已确定的糖尿病患者中仅15.4%在内分泌科，46.5%分布在其他内科，25.1%分布在外科，其中占比较大的科室有老年科、心内科、神经内科、肾内科。入院后新诊断的糖尿病患者中仅4.2%分布在内分泌科，31.2%分布在外科，64.6%分布在其他内科，其中心血管内科占比最高，为16.7%[8]。而非内分泌专科医生的血糖管理能力是欠缺的。一项研究显示，非内分泌科住院患者空腹血糖的检测率为87.7%，而餐后2 h血糖检测率仅1.4%，HbA1c检测率为10.0%[9]。对非内分泌科住院医师的问卷调查显示，近60%的医师对糖尿病理论知识不熟悉[10]。基层医院的非内分泌专科医师对住院高血糖的管理水平可能更有待提高。

目前国内外的住院血糖管理模式主要包括4种：科室自我管理、专科会诊管理、信息化系统管理及患者自我管理。一项调查显示，仅14.1%的非内分泌科住院糖尿病患者接受了血糖管理的会诊[11]。信息化血糖管理系统目前并未得到广泛开展，同时医疗资源的短缺导致内分泌专科医师无法参与每个住院高血糖患者的管理，所以多数的住院患者血糖管理仍需非内分泌专科医师完成。对住院患者高血糖的目标管理，除了内分泌专科医师，非内分泌科医师以及患者同样有必要了解。

3　住院患者高血糖的管理目标

自2004年开始，国外临床内分泌医师学会（AACE）以及国外糖尿病协会（ADA）提出将住院患者的高血糖进行系统化管理：建议对新入院的患者行毛细血管血糖筛查，同时对糖尿病高危人群完善糖尿病筛查[12]。近些年国内外指南的不断更新与补充，对院内血糖管理目标及方案提出个体化、分层管理的建议。各大指南根据不同病情特点、年龄、预后等因素，对各个患者群提出不同的血糖控制目标，以实现个体化管理的目的[7，13，14，15，16]。

3.1　非妊娠、非手术、非急诊住院患者的血糖管理目标

除住院患者处于特殊状态（如：妊娠期、围术期、危急重症）外，其他大多数住院患者的血糖管理目标也需根据不同的年龄、病程、是否低血糖高危、是否使用糖皮质激素、合并心脑血管高危因素、肝肾功能等进行分层，见表1。

3.1.1　新诊断、病程短、无严重并发症或合并症的非老年患者和低血糖风险小的患者

国外大样本的研究结果认为，强化血糖控制可明显减少住院高血糖患者的并发症发生率[17]。多项研究结果显示，对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的糖尿病患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险，即良性"代谢记忆"效应[18，19，20]。与国外情况不同，我国非急诊住院患者的病情往往较轻，并且包含不少新诊断的糖尿病患者。因此，国内共识及指南对这类患者提出了更为严格的血糖目标[7]。

3.1.2　低血糖高危患者

几项荟萃分析显示，强化血糖控制组严重低血糖发生率明显高于常规治疗组[21]。随后在重症患者中开展的NICE-SUGAR试验显示，强化组的伤亡率显著高于传统组，低血糖发生率也高出10~15倍[22]。因此，对低血糖高危人群及ICU患者我国血糖管理目标推荐宽松控制，AACE及ADA建议ICU患者血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，部分可放宽至13.9 mmol/L。多数文献支持随机血糖≤12.0 mmol/L时，并未增加消息几率[23]。因此目前国内外指南及共识基本认同对低血糖高危人群及ICU患者采用以下血糖目标：空腹血糖在7.8~10.0 mmol/L，餐后或随机血糖7.8~12.0 mmol/L；伴随严重合并症或低血糖风险较高的患者，目标上限放宽至13.9 mmol/L。另为避免低血糖，当血糖<5.6 mmol/L时，建议重新评估降糖方案；当血糖<3.9 mmol/L时，则需及时调整降糖方案[13]。

3.1.3　使用糖皮质激素患者

在住院患者中糖皮质激素的使用率为25%~40%[24]。肿瘤科使用频率最高，占2/3以上，主要用于肿瘤化疗辅助治疗。糖皮质激素会升高血糖并增加消息风险，因此在管理这类患者时，应根据患者不同的病情、糖皮质激素类型、用量及作用持续时间等调整降糖药物。针对无糖尿病病史的患者，使用糖皮质激素前先完善HbA1c的检测；使用糖皮质激素后监测午餐或晚餐后血糖，若血糖>12.0 mmol/L，则开始启动个体化的治疗。既往明确定断为糖尿病的患者需监测血糖，并评估和调整目前的降糖方案。我国共识建议此类人群血糖控制目标为一般控制[7]，2023年国外糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS-IP）指南建议血糖控制在6.0~10.0 mmol/L，部分放宽至12.0 mmol/L，临终者可放宽到15.0 mmol/L[21]。相对而言JBDS-IP指南在糖皮质激素临床使用上可能更利于实际操作。

3.1.4　特殊人群

针对中重度肝肾功能不全者、75岁以上老年人、精神或智力障碍者、预期寿命<5年者、独居老年人，国内外指南将此类患者归类于低血糖高危人群。目前我国共识建议宽松管理[7]，ADA及JBDS-IP建议血糖目标范围在10.0~13.9 mmol/L。对需要临终关怀者血糖上限可放宽至15.0 mmol/L[13，15]。主要基于无法在这类患者身上看到严格控制血糖的获益。

对于大多数ICU的非重症患者以及非ICU的大多数患者，ADA推荐血糖控制目标为随机血糖7.8~10.0 mmol/L[13]，国内外指南或共识的推荐目标基本一致。有研究显示，已有心脑血管疾病或高危风险的人群即使平稳血糖控制5年亦不能降低心血管事情发生的风险[25]。NICE-SUGAR试验显示，强化血糖控制组因心血管事情导致的伤亡率更为常见[19]。因此针对有严重心脑血管疾病或高危风险的人群，国内外指南及共识均推荐宽松管理[7，13]。

针对老年糖尿病患者的管理建议先根据合并症、日常生活活动能力、认知状态等进行健康等级评估。应根据老年糖尿病患者健康状态分层制定血糖控制目标，考虑获益风险比（表2）。原则：避免血糖过高出现明显糖尿病症状；避免血糖过高增加消息风险；避免出现高血糖危象；减少低血糖发生风险[26，27]。

行血液或腹膜透析的患者受透析清除的影响，血糖控制难度较大。但血糖控制不佳是导致这类患者伤亡的独立危险因素。有研究证实，血糖控制良好组（HbA1c<7.5%）与控制不良组（HbA1c≥7.5%）在心脑血管疾病病伤率上无明显统计学差异[28]。但使用HbA1c评估接受透析的糖尿病患者也存在很多不足之处，其不能反映目前的血糖控制情况，不能识别低血糖高风险人群，不能反映血糖变异性。故针对此类患者目前仍建议进行自我血糖监测或进行连续血糖监测用于评估血糖控制情况。目前尚无血糖控制目标的证据。另为避免低血糖，对于使用胰岛素治疗的透析糖尿病患者，如果透析前血糖<7.0 mmol/L，建议在开始透析前进食20~30 g碳水化合物以防止血糖进一步下降[29]。

3.2　围术期住院患者

围术期高血糖会增加住院患者术后不良结局并影响患者远期预后[30，31]。院内高血糖患者建议术前常规筛查空腹、餐后血糖及HbA1c，有助于判定糖尿病或应激性高血糖。2017年国内共识建议围术期根据择期及紧急手术，常规及精细手术等分层设定血糖控制目标；对于普通择期手术宽松目标管理，精细手术严格目标管理，器官移植手术一般目标管理[7]。关于围术期血糖管理目标，ADA提出的范围为4.4~10.0 mmo/L[13]，但结合目前证据显示，围术期随机血糖7.8~10.0 mmol/L具有最佳临床证据[32，33]。对于高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限放宽至13.9 mmol/L，甚至短期随机血糖<15.0 mmol/L也是可接受的（表3）[34]。另外，对围术期使用降糖药物（尤其胰岛素和/或促泌剂）的患者，当血糖<6.0 mmol/L时，临床医师应重视并采取措施避免低血糖[30]。

3.3　妊娠患者

对于妊娠期住院患者，国内外各大指南均提出了类似的血糖管理目标[7，13，35，36]（表4）。为了尽可能减少母婴不良结局的发生，妊娠期间的住院血糖目标较其他住院患者更为严格。妊娠期间的高血糖状况包括1型糖尿病合并妊娠、2型糖尿病合并妊娠与妊娠糖尿病。不同类型的患者在产前治疗方案（饮食控制、口服降糖药物、胰岛素）、低血糖风险、麻醉风险和产科并发症等方面均有一定差异，因此可能需要不同的血糖管理目标。2017年共识[7]及ADA共识[13]中妊娠糖尿病的血糖控制目标主要是参考2015年国外地方卫生与临床优化研究（NICE）指南[36]的证据及意见。JBDS-IP指南更多关注的是分娩前后及分娩期的血糖控制，并且JBDS-IP指南不推荐使用HbA1c来评估妊娠中晚期孕妇的血糖控制情况，认为妊娠中晚期血红蛋白受影响因素较多，故是不可靠的[35]。在各大指南中均未针对妊娠期间合并不同类型住院高血糖制定不同的血糖控制目标，未来需要更多的研究与关注。

3.4　儿童及青少年患者

儿童目前尚无住院高血糖的明确定义，目前认为重症儿童间隔1 h，连续2次血浆葡萄糖>8.3 mmol/L为高血糖[37]。住院的高血糖患儿同样需要根据不同的状态、合并症等设定个体化血糖控制目标。针对重症儿童进行的SPECS研究[38]、CHiP研究[39]、HALF-PINT研究[40]以及荟萃分析[41，42]观察到严格血糖控制并未带来临床获益，反而增加儿童低血糖发生风险。基于多种研究，2023年我们医师协会儿科学分会对儿童及青少年特殊情况下住院高血糖管理给出了指导建议[43]（表5）。其中针对肿瘤患儿，住院血糖控制目标应根据肿瘤类型、预期寿命、家庭及自我看护条件及低血糖风险进行个体化设定。2023年ADA也指出儿童与青少年血糖管理HbA1c目标值应设定个体化，并随着时间的推移重新评估。HbA1c<7.0%适用于大多数儿童。HbA1c<7.5%可能适用于：无法表达低血糖症状者、低血糖意识不足者、无法定期监测血糖者、具有增加HbA1c的非糖化因子者。HbA1c<8.0%可能适用于有严重低血糖，预期寿命有限或广泛合并症的患者[44]。

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