【知识干货】小动物急诊的麻醉考量——胃扩张扭转

作者：宠物医师网编委会

作者：Jane Quandt

College of Veterinary Medicine, University of Georgia, USA

《Questions and Answers in Small Animal Anesthesia》

小贴士：

• 麻醉前要稳定病患。这些尝试将包括液体疗法，可能是血液制品，纠正酸碱和电解质异常，以及(对于GDV)胃膨胀减压。

• 检查所有麻醉设备并将其放置到位，以便在对患者进行即时和全面监测的情况下顺利快速诱导。

• 急诊病患在全身麻醉下可能由于胃部充盈导致潜在的反流。

• 急诊病患可能需要多个静脉导管来输送液体、血液制品和药物。

• 随时准备对急诊病患进行机械通气或手动通气。

胃扩张扭转

问:是什么原因导致胃扩张扭转(GDV)成为急症？

答：GDV会导致机体多种异常，存在高死亡率。膨胀的胃通过膈肌的颅骨移位严重限制了通气，并导致通气不足。通气不足可导致高碳酸血症和低氧血症，以及组织氧利用率降低和乳酸盐增加，从而引发心律失常。建议在麻醉前和诱导期进行预吸氧。酸碱失衡可能会有所不同。由于胃对氢离子的吸收，可能会发生代谢性碱中毒；或代谢性酸中毒可由于输出量减少和通气不良引起。麻醉前应评估血清电解质和酸碱状态，如果可能，应在麻醉前纠正。

GDV时，腹胀可使心输出量比正常情况减少90%。严重的胃扩张会压迫腹内静脉，如腔静脉、门静脉和内脏血管。这种静脉压迫会降低静脉回流，进而降低心输出量和体循环血压。肝和肾血流量也减少。术前胃减压能改善通气和心功能。患有GDV病的犬通常会出现心律失常，主要是室性心律失常。心律失常与死亡率增加有关，在高达40%的GDV病患者中可能存在心律失常。随着胃扩张，腹内高压显著减少流向胃肠道的血流，从而导致肠缺血，然后导致细菌移位，从而导致脓毒性休克。

问：测量乳酸水平能提供哪些信息?

答：入院时的血浆乳酸浓度是胃坏死和患者结局的预测指标。胃坏死似乎与不良预后和住院时间密切相关。血浆乳酸浓度通常为0.5–2.0 mmol/l。血浆乳酸浓度会随着组织灌注不足而增加。血浆乳酸盐浓度为7.4 mmol/l或更高预示着GDV患犬出现胃坏死和存活机会的降低。

问：用什么液体对GDV犬进行复苏?

答：这些狗可能出现低血容量性和脓毒性休克。用等渗晶体液体恢复循环血浆容量是很重要的。初始液体容量复苏后，可使用羟乙基淀粉等胶体来保留血管液体。大量液体的给药最好通过在头静脉或颈静脉中使用两个大口径IV导管来完成。在麻醉诱导前，血浆容量的再次扩张将降低心血管抑制的严重程度。晶体应以20-40 ml/kg静脉滴注，胶体如羟乙基淀粉以10-20 ml/kg静脉滴注，持续30分钟。

用7%高渗生理盐水(4-5 ml/kg，超过15分钟)治疗有助于恢复动脉血压和灌注。高渗盐水可通过调节全身炎症、增加尿量和肠蠕动提供额外的益处。然而，必须同时给晶体液。

问：在GDV犬中，对胃进行减压是否重要？

答：胃减压应在液体治疗开始和心血管复苏开始后进行。减压有助于改善心血管功能，但由于内毒素和再灌注损伤的缺血副产物的快速释放，可能导致低血压。减压可通过口胃管进行。为了保护气道和防止可能的误吸，可能需要气管插管。狗进行镇静和全身麻醉诱导，以方便气管插管和胃管的通过。如果不能通过口胃管，可采取经皮减压术，但这有诱发脓毒性腹膜炎的风险。

问:GDV患者使用利多卡因恒速输注(CRI)的证据是什么？

答：GDV引起的严重并发症发生于受损胃重新定位后观察到的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应综合征。相关并发症包括低血压、急性肾损伤、弥漫性血管内凝血和心律失常。利多卡因可减轻再灌注损伤的程度和全身炎性反应。最近的一项研究显示，术前给予2 mg/kg静脉注射利多卡因，然后在手术期间和手术后24小时给予50 mcg/kg/min静脉注射CRI，可减少在GDV接受手术的犬中心律失常、急性肾损伤的发生，减少住院时间。利多卡因还可提供镇痛作用，从而减少阿片类药物的需求。

问:GDV常用哪些麻醉药物？

答：药物组合通常用于多模式镇痛和麻醉方案。静脉注射阿片类药物如芬太尼、羟吗啡酮或氢吗啡酮用于镇痛，苯二氮卓类药物如咪达唑仑或地西泮用于肌肉松弛，利多卡因可用于减少再灌注损伤，并给予异丙酚、氯胺酮、阿法沙酮或依托咪酯以方便插管。这些药物是静脉给药，并应滴注以达到尽可能低的剂量。阿片类药物不应给予IM，因为有呕吐的风险，这可能导致吸入性肺炎或由于腹内压力增加而潜在的胃破裂。使用哪种诱导剂的决定可能受到狗的心率的影响。如果狗是心动过速，那么异丙酚，阿发沙龙或依托咪酯与苯二氮卓类药物可能是首选，因为氯胺酮会增加心率。插管后，可开始给予利多卡因CRI以继续其抗炎作用；此外，芬太尼或氯胺酮(一种或两种)也可用作CRI来增强镇痛作用。可使用异氟醚或七氟醚进行维持麻醉。胃肠膨胀时应避免使用氧化亚氮，因为氧化亚氮会与胃内气体平衡，增加胃内容积和压力。麻醉监测应包括心电图、脉搏血氧测定、血容量测定、有创(如果可能)或无创血压、心率、呼吸频率和体温。

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参考文献 略

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