犬胰腺炎治疗指南：早期肠内营养的正确管理方法
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作者：宠物医师网
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文章来源：https://www.theveterinarynurse.com/content/practical/how-to-provide-early-enteral-nutrition-in-the-canine-pancreatitis-patient
一、关键要点
1.早期营养干预已被证明可以减少住院时间并改善患者的治疗结果。
2.饲喂管是满足患者静息能量需求（RER）的有效方法，特别适用于食欲丧失或食欲减退的患者。
3.营养是许多疾病治疗的基础，喂食管可以帮助我们实现这一目标，并可能促进患者的成功康复。
4.尽管某些犬种对犬类胰腺炎有遗传倾向，但任何犬只都有可能患此病。
5.良好的主人教育至关重要，有助于预防未来的复发，并确保患者长期的治疗依从性。在大多数患者中，可能需要长期的饮食调整。
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图1：用一只手固定患者的口鼻部，同时将普洛美塔卡因局部麻醉滴眼液滴入每个鼻孔。
二、摘要
本文探讨了早期肠内营养在犬类胰腺炎患者中的益处。文章简要介绍了胰腺的解剖生理基础，并通过病理生理学的阐述，帮助您理解疾病的发生过程。喂养管对于食欲缺失的患者具有重要意义，而选择合适的饮食及计算静息能量需求是防止营养不良的关键技能。本文提供了有关如何在狗体内放置鼻胃管的实用指南，包括如何清洁及固定管道。主人教育同样至关重要，帮助他们理解疾病，管理慢性病例并预防未来的急性发作。
关键词：犬胰腺炎；鼻胃管；兽医营养；静息能量需求 (RER)
三、胰腺解剖学
胰腺是一种扁平状位于腹部的长形器官（Thomas Colville, 2016），紧邻胃部。胰腺通过胰管与十二指肠（肠道的第一部分）连接。其主要由负责产生消化酶的外分泌腺组织构成（Thomas Colville, 2016）。当食物从胃进入十二指肠时，这些消化酶通过胰管分泌，帮助分解食物，促进小肠的吸收。
胰腺的内分泌部分由散布在胰腺各处的小团块组成，称为胰岛（islets of Langerhans），它们在胰岛素的分泌和维持正常血糖中起重要作用（Thomas Colville, 2016）。
四、病理生理学
胰腺的消化酶——胰蛋白酶
胰蛋白酶是胰腺分泌的一种消化酶。它以胰蛋白酶原（非活性）的形式储存在胰腺内。当食物进入十二指肠时，胰蛋白酶原被激活，转变为的胰蛋白酶。然而，若胰腺内的胰蛋白酶过早激活，将会导致胰腺自消化，进而引发胰腺炎。蛋白酶抑制剂在从循环中去除胰蛋白酶方面起着重要作用。如果超过 10% 的腺泡胰蛋白酶被激活，胰蛋白酶抑制剂就会不堪重负，并发生连锁反应：腺泡细胞和血管内皮中的消化酶受损，导致血液循环紊乱、血管收缩、毛细血管淤血、胰腺水肿及缺血（Walton, n.d.）。随着炎症细胞的释放，可能会引发急性肾损伤或急性呼吸窘迫等器官功能衰竭（Walton, n.d.）。自我消化、严重炎症及胰周脂肪坏死可能导致局部或全身无菌性腹膜炎。
五、品种特性
任何年龄、性别或品种的狗都可能患上胰腺炎，但是，它似乎在中老年犬中最为常见（Watson et al, 2010）。一些品种似乎被证明更高发：
小型雪纳瑞、英国可卡犬、查尔斯猎犬、拳师犬、牧羊犬、猎犬。
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六、临床表现
胰腺炎的临床症状可以因疾病的严重程度而异。通常由局部胰腺炎症和全身性炎症反应综合征引起（Bostrom et al, 2013）：
· 嗜睡（80%的犬只）
· 食欲不振（91%）或进食减少（70%）
· 呕吐（63-90%的犬只），通常由腹膜炎引起胃排空延迟
· 腹泻（33-36%）
· 虚弱（79%）
· 脱水（46%）
· 心动过速
· 胸腔腹部疼痛（45-58%）
· 发热
· 黄疸（由于胆总管外阻塞引起的总胆红素升高，通常是慢性胰腺炎急性发作）
· 腹部肿块
· 少量腹水
· 心律失常（可能由心肌抑制因子引起，疼痛也可能是诱因）
· 胰腺炎的临床表现可与其他急性腹部疾病，如胃内异物、急性肾损伤、脓毒性腹膜炎等相似。
· 终末期慢性胰腺炎可能表现为并发疾病的体征，例如糖尿病或胰腺外分泌功能不全，分别是由于内分泌和外分泌功能的永久性丧失。
胰腺炎的诊断较为复杂。尽管组织病理学被认为是诊断的金标准，但其侵入性较强，且胰腺活检可能带来多种风险和并发症（Floris Dröes，2017）。因此，临床判断结合影像学和生化检查结果，是支持胰腺炎诊断的主要手段（Hess，1998）。
七、病因
约90%的胰腺炎病例为特发性，原因不明（Watson，2004）。犬类急性胰腺炎的常见诱因是高脂饮食。这可能是常规的高脂饮食，也可以是一次饮食不当（Lem et al，2008）。
与犬类胰腺炎相关的其他诱因包括：
· 创伤或既往手术史
· 高钙血症
· 药物（如溴化钾）
· 应激
· 十二指肠及胆汁反流，如见于炎症性肠病。
胰腺炎病例可以是轻度或重度，也可以是急性或慢性。
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八、急性胰腺炎
急性胰腺炎病例往往比慢性病例更严重，且可能是致命的。虽然在恢复后，病理改变可能很少或不存在，但急性病例的病程较为迅速且激烈。
九、慢性胰腺炎
慢性胰腺炎则表现为持续的炎症过程，常伴有不可逆的胰腺组织变化。许多犬只可能存在慢性胰腺炎，当摄入高脂饮食或饮食不当时，急性发作可能被触发。
十、恶心、呕吐与反流
局部腹膜炎可导致胃肠动力改变（肠梗阻），从而引起恶心。识别恶心的症状对于及时治疗至关重要。
恶心的表现包括：
· 食欲不振
· 流涎
· 咂嘴
· 吞咽动作
· 剧烈干呕或呕吐。
恶心可引起呕吐，但也可以单独存在。区分呕吐和反流是非常重要的。
呕吐是指主动的、用力的食物排出过程，分为干呕和排出两个阶段。呕吐会导致水分、电解质和酸碱平衡的紊乱，从而显著增加发病率。
反流是被动的食物排出，常见于胰腺炎患者经历长时间呕吐后引发食管炎。呕吐和反流都可能导致吸入性肺炎。
止吐药，如马洛匹坦（Maropitant）和昂丹司琼（Ondansetron），对于减少呕吐非常有效，必要时可以联合使用。马洛匹坦是临床中最常用的抗呕吐药，且被认为具有一定的镇痛作用（Mansfield and Beths，2015）。尽管关于其镇痛作用的证据尚不充分，但它可以作为多模式镇痛方案的一部分使用（Bradbrook，2020）。
十一、营养管理
胰腺炎患者的营养管理是恢复过程中的一个关键环节，长期以来一直存在争议。
传统胰腺炎患者的处理方法是让胰腺“休息”24-48 小时，以防止消化酶的产生（Simpson, 2003）。有研究表明，对于一些呕吐的犬只，在入院12小时内进行喂食比延迟至呕吐停止后才喂食效果更好，这被认为是改善这些患者肠上皮细胞营养和预防营养不良的结果，肠上皮细胞营养可改善肠上皮细胞健康、免疫功能和胃肠道 （GI） 蠕动。早期肠内营养在防止细菌迁移和内毒素释放方面发挥了重要作用（Wang et al, 2013）。
急性重度胰腺炎患者，通常在就诊前已经厌食超过 48 小时，并且可能会持续数天。对于这些患者，在入院后不久使用饲管提供辅助肠内营养支持至关重要。
十二、饲管选择
有许多不同类型的饲管可供选择。鼻胃管（NG管）和食管造口管（OG管）是最常用的喂养管（Jensen and Chan, 2014）：
·鼻胃管是一种短期使用的饲喂管，可以在意识清醒的情况下安置。它们通常耐受性良好，但由于管腔较窄，容易阻塞（只能使用流质饮食）。如果胃肠梗阻或胃胀痛有问题，它能够在喂食前抽取胃内容物，从而避免胃肠麻痹或胃扩张问题，这减少了呕吐和吸入性肺炎的风险。
·食管造口管是一种长期使用的饲喂管，放置较为简单（尽管需要全麻），且可以在家中使用。与鼻胃管相比，孔径较宽不易阻塞，可以喂入各种饮食，包括与水混合的湿粮。
作者建议在患者住院期间尽早放置饲管，以进行早期肠内营养。一旦患者心血管稳定且电解质平衡安全，应对患者进行麻醉以进行诊断检查并放置食管造口管。
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图2：轻轻地将鼻胃管插入患者的鼻孔。
十三、放置鼻胃饲管
1.鼻胃饲管放置准备
鼻胃管的选择：建议小型犬使用 5-6 FG，大型犬使用 8-10 FG
手套
使用胶带标记管道长度并固定
使用麻醉眼药水（Proxymetacaine）作为局部麻醉，滴入眼睛数分钟。
无菌吻合器或缝合材料缝合、持针器
适当大小的无菌水注射器
润滑剂
2.放置鼻胃饲管操作步骤
放置前预先测量鼻胃管，从鼻子到最后一根肋骨；
用胶带在适当的长度处标记管子，留出足够的管子来缝合/装订到患者的头部；
在放置前几分钟，将两滴proxymetacaine 滴入鼻孔和眼睛，滴入眼睛将使 proxymetacaine 沿着鼻咽后部流下，涂抹于两个鼻孔，因为有时患犬可以接受单侧但另一侧还是会有刺激感；
润滑管端，便于插入；
轻轻固定犬只的头部，通过鼻孔插入管子，轻轻地将管子滑入选定的鼻孔，将管子引导至腹内侧（向下并朝向鼻子中心）确保方向正确，前进直到达到预先测量的长度。
当患者吞咽时—这是管子在食道中的兆头；
如果出现咳嗽，请拔除管子，因为它可能在气管中；
如果患犬抵抗，就停下来；
固定需在管子周围放置两条胶带。一个靠近远端，另一个位于鼻子上或周围（取决于品种）。将胶带贴在鼻子和头部，然后插入一两个皮肤订书钉固定，避免过紧导致不适。可以使用防干扰项圈防止干扰。
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图3：患者鼻胃管已固定到位，使用胶带和订书钉进行固定。
十四、确认鼻胃管位置
有五种方法可以确认鼻胃管的正确位置：
1.胸部横断面X光检查（作者推荐的首选方法）
2.负压存在——如果管子位于气管中，将无法产生负压。
3.缓慢注入5mL无菌水——如果引发咳嗽，应立即停止操作，因为管子可能位于气管。
4.连接二氧化碳检测仪检查二氧化碳（CO₂）读数——如果管子位于气道中，应该能检测到二氧化碳（Johnson et al, 2002）。
5. 鼻胃管应该位于胃部，且可在必要时抽取胃内容物进行检查。
十五、喂食和日常管道护理
鼻胃管的喂食和日常护理包括：
·每次喂食前应使用无菌水缓慢冲洗管道，确保管子仍在食道中。如果管子已被吸入气道，患者会咳嗽。
·每天应用无菌盐水冲洗管道两次，以保持通畅，特别是在患者开始进食后，管道使用频率降低时。
·检查固定位置并清洁钉子或缝合线。
· 在喂食期间，患者应理想地保持胸腹卧位，以防止反流。
· 重新计算每日静息能量需求（RER）。
· 理想的喂食方式是液态食物，并且应在20分钟内慢慢注入。
· 如果患者不再恶心，食物应在喂食前加热。如果患者仍然恶心，热食的气味可能加剧症状。在这种情况下，将食物加热至室温即可。
· 如果患者出现舔唇现象，可能是恶心的迹象，此时应减慢喂食速度。
· 如果患者只进食少量，应该提供补充喂食，确保满足每日RER。
· 应佩戴防咬圈，以防干扰。如果患者能耐受管道，喂食时可以移除防咬圈。
· 切记，细心照料对于住院患者至关重要，喂食时间是提供这种照料的理想时机。
十六、鼻胃管的并发症
鼻胃管可能会发生若干并发症，包括：
·咳嗽、打喷嚏或反流——如果患者能耐受，通常可以重新插入管道。
·咬断管道——移除剩余的管道并监测管道是否通过粪便排出。
·吸入——需要内窥镜取出。
·鼻腔局部刺激——检查管道是否固定过紧。如果过紧，应松开并重新固定。可在鼻腔周围涂抹少量润滑剂，帮助患者更舒适。鼻孔应保持清洁，无堵塞。
· 佩戴防咬圈应始终进行。
十七、鼻胃管位置的禁忌症
有一些情况不适合放置鼻胃管：
· 躺卧的患者/昏迷患者
· 原发性胃病，如胃排空障碍、食管炎、持续呕吐
· 面部创伤或鼻部、上颌部疾病，如鼻炎
· 严重血小板减少症（出血性疾病）
· 脑部创伤
· 颅内压增高
十八、静息能量需求（RER）
在住院环境中计算患者的静息能量需求（RER）非常重要。这可以帮助兽医提供适当的卡路里，以防止营养缺乏。
根据患者体重，有多种计算方法。以下公式常用于体重在2到45kg之间的患者（Merrill，2012）：
RER = 30 x BW(kg) + 70
对于体重小于2千克的患者，可以使用以下公式：
RER = 70 x BW(kg) ^ 0.75
患者的卡路里需求应根据它们的厌食时间逐步增加。通常情况下，当患者已经厌食了3天或更长时间时，应在3至5天内逐步将能量摄入量增加至100%的RER，以减少再喂养综合征的风险。
· 如果患者已厌食不超过3天，则可以在3天内逐步增加至100% RER。
· 如果患者已厌食超过3天，则应在5天内逐步增加至100% RER。
每日对患者称重，并相应调整RER。RER仅为参考值，个体化的饮食计划应根据需要进行调整。例如，如果患者体重下降或仍显得饥饿，可适当增加食物量，以防止营养不良。
十九、喂食
可以使用多种方法来诱使患者进食，如加热食物、轻抚、与患宠交谈以及手喂。应详细记录患者的住院病历，包括所提供的食物类型、食物量、进食量、使用的技术以及是否需要诱食。
推荐采用少量多餐的方式，使用低脂易消化的饮食（Ackerman，2019）。目前有许多针对胃肠道疾病的低脂饮食。针对肥胖或纤维反应性疾病的饮食不适合使用，因为这些饮食需要大量的食物来满足患者的能量需求。
低脂液态饮食，如皇家胃肠低脂液态食物，非常适合通过鼻胃管喂食。如果没有低脂液体饮食，可以使用非低脂饮食，但需要密切监控患者是否有恶心、呕吐或腹痛的表现。
持续滴注喂食可以成功用于那些对喂食不耐受的住院患者。
强行灌食或用注射器喂食并不推荐，因为可能会引发吸入性肺炎并导致食物厌恶。
应定期进行疼痛评估，确保患者舒适，并接受足够的镇痛治疗。格拉斯哥复合疼痛量表是临床中常用的工具。良好的疼痛管理和定期评估对患者住院期间的舒适度和成功恢复至关重要。
二十、家庭护理
出院后，患者的喂食方案通常会调整为长期治疗饮食，特别是如果胰腺炎的患者有高脂血症，饮食应保持低脂。否则，可以选择脂肪含量适中的饮食，每1000千卡不超过40克脂肪，或干物质基础上不超过15%脂肪（Wood，2019）。长期避免高脂饮食、餐桌剩菜和油腻零食。
对于这些患者，主人教育至关重要，因为许多患者可能会终身患有慢性胰腺炎。通过提供营养指导和临床症状教育，能够帮助主人预防未来的发作或及时发现早期症状。
二十一、结论
饲喂管是护理计划中非常有用的工具。
营养是治疗许多疾病的基石，而喂食管是实现这一目标的重要手段。尽管关于犬类胰腺炎的治疗和饮食仍然存在不同的研究意见，但良好的护理和主人的配合常常能带来成功的治疗结果。
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文章来源:Theveterinarynurse
原文翻译|张秋雁
内容编辑|张秋雁
内容审核|郭羽丽
